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1、预制商品混凝土和混凝土预制构件厂实验室资质申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日 黑龙江省建设厅填 表 须 知一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、 本表由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、 申请时需要提供的材料：（一） 检测仪器、设备清单；（二） 技术人员的职称证书、身份证及岗位证书原件及复印件；（三） 内部管理制度及质量控制措施。五、 本表一式三份，报省建设行政主管部门。资质认证后,省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构基本情况机构名称负责人
2、照片机构地址联系电话传 真邮政编码电子邮箱法人(负责人)职务职称技术负责人职务职称中级职称人数高级职称人数总人数房屋建筑面积（m2）仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）申请检测范围 预制商品混凝土实验室 混凝土预制构件厂实验室 备注二、预制商品混凝土和混凝土预制构件厂实验室人员情况登记表序号姓名性别年龄职务职称专业学历身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限三、主要增项仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度四、申请审批情况检测单位申报检测范围：预制商品混凝土实验室 混凝土预制构件厂实验室 法定代表人(负责人)签字：（公 章）年 月 日当地建设行政主管部门意见：负责人签字：（公 章）年 月 日省建设行政主管部门审批意见：负责人签字：（公 章）年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日
