三级医院评审实施细则

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1、三级肿瘤专科医院评价细则（讨论稿）一、坚持医院公益性【评价标准】（一）医院设置符合省级卫生行政部门医疗机构设置规划 ，承担肿瘤规 范化诊治标准的制定、培训、实施及肿瘤登记和预防体系的建立。甲等，具有高水平的临床学科技术能力，在同级医院中临床学科优势明显， 有省级或国家级临床重点专科， 承担设区的市级以上专业技术质量控制中心的工 作。（二）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级肿瘤专科医院基本标准。 甲等，其床位数、工作量、人员资质、 专业技能、学术地位等均居本省首位。（三）以研究生教育为主，并参与本科生、进修医生的教学任务。 甲等，独立承担博士研究生教学工作。（四）开展毕业后教育，指导下级医院

2、卫生技术人员提高诊疗水平。 甲等，有住院医师规范化培训基地， 或承担专科医师培训工作， 或承担国家 级继续医学教育项目。（五）承担省部级或国家级科研工作， 不断提高医学科技水平， 研究开发适 宜技术。甲等，有省部级或国家级重点学科， 或重点实验室， 或国家药物临床试验机 构。【评价细则】（一）医院设置符合省级卫生行政部门医疗机构设置规划 ，承担肿瘤规 范化诊治标准的制定、培训、实施及肿瘤登记和预防体系的建立。甲等，具有高水平的临床学科技术能力，在同级医院中临床学科优势明显， 有省级或国家级临床重点专科，承担设区的市级专业技术质量控制中心的工作。【评价要点】1.1 临床学科设置及分布（二级、三级

3、学科情况） ，提供省级以上重点学科 或承担质控中心资质证书。1.2 提供服务范围（门诊、住院患者、院际会诊等）信息。1.3 有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务 数量。1.4 医院内能够开展并独立完成的、 体现专科先进水平的诊断治疗技术的学 科和数量。1.5 体现重点学科水平的代表性技术（同行认可的专科先进水平）名称、开 展例数。1.6 提供诊疗活动的甲、乙类设备和高风险设备（呼吸机、麻醉机、各种纤 维内镜、腹腔镜、胸腔镜、超声刀、电刀等）的配置数量、年检查/治疗人次、年阳性检查率和临床医生对其诊治支持能力的满意程度。1.7 医护技人员在临床一线的数量，与床位、患者服

4、务量的比例。1.8 患者满意度（含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、 隐私是否得到尊重和保护、服务设施等） 。1.9 设计调查问卷或通过行业内检查， 对医院或某专业学科认同程度 （包括 药物和诊断措施的应用、 诊治患者数量、 同行人员选择医疗服务是对该地区医院 或科室的技术水平排列、住院时间长短的决定等）1.10 三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、省级以上机构颁发的 重点学科、质控中心和第三类医疗技术的资质证书。二）床位、人员、设备、诊疗科目设置符合肿瘤专科三级医院基本标准【评价要点】2.1 床位数500 张，甲等700 张2.2 人员：详见第六章2.3 设备 :必备的乙

5、类设备，适宜的甲类设备2.3.1 乙类设备：2.3.1.1 X 线电子计数机断层扫描装置（ CT ）2.3.1.2 医用磁共振成像设备（ MRI ）2.3.1.3 800 毫安以上数字减影血管照影 X 线机（ DSA）2.3.1.4 单光子发射型电子计数机断层扫描仪（ SPECT ）2.3.1.5 医用电子直线加速器（ LA ）：3 台/500 张床位2.3.1.6 单价在 100 万以上的其他大型设备2.3.2 甲类设备：2.3.2.1 X 线正电子发射计数机断层扫描仪（ PET-CT 、PET ）2.3.2.2 伽玛射线立体定位治疗系统（刀）2.3.2.3 医用电子回旋加速治疗系统（ MM

6、50 ）2.3.2.4 质子治疗系统2.3.2.5 重离子治疗系统2.3.2.6 断层放射治疗系统（ Tomo Therapy ）2.3.2.7 单价在 500 万以上首次配置的其他大型设备2.4 主要诊疗科目2.4.1 肿瘤外科（4 个亚学科）2.4.2 肿瘤内科（4 个亚学科）2.4.3 放疗科（2 个亚学科，有独立的放射物理） 或以上三个科室的亚专业合计 10 个2.4.4 妇科2.4.5 病理科2.4.6 影像诊断科2.4.7 检验科2.4.8 核医学科2.4.9 麻醉科2.4.10 重症医学科2.4.11 药剂科2.5 所开设的诊疗科、床位数与医疗机构执业许可证相符。2.7 无对外出

7、租、承包科室和仪器设备。2.8 对短期工作的外来卫生技术人员符合执业登记规定，登记手续完备2.9 就医环境符合患者安全目标和职业安全要求。三）以研究生学历教育为主， 参与本科生和进修医生的教学任务， 并能独立承担博士生学历教育。【评价要点】3.1 依法完成临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。3.2 有支持教学规划，资金投入和保障制度。3.3 设有专门部门和专职人员负责教学管理工作、质量监控和持续改进。3.4 年度培养研究生、进修生的数量及专业。3.5 除上述外，三级甲等医院还应具备：3.5.1 为大学附属医院或教学医院，并有连续 5届以上的医学毕业生3.5.2 省级或国家级临床专科技术培训

8、基地（或中心）。3.5.3 参与编撰高等医学院校教材工作3.5.4 研究生导师在册情况。3.5.5 独立承担博士生学历教育（四）开展毕业后教育，指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。 甲等，有住院医师规范化培训基地， 或承担专科医师培训工作， 或承担国家 级继续医学教育项目。【评价要点】4.1 对在岗人员、对外支教等资金投入、工作计划、制度和质量监控措施。4.2 年度承担进修生和住院医师规范化培训的学科数、学时。4.3 对下级医院卫生技术人员培训的模式、学科数、学时。4.4 除上述外，三级甲等医院应提供：4.4.1 为省级住院医师规范化培训中二级学科培训基地，并提交资质证明；4.4.2

9、承担国家继续教育项目，提交完成的相关资料；4.4.3 举办国际性肿瘤专业的学习班名称、学时及参加人数；4.4.4 举办全国肿瘤专业的学习班名称、学时及参加人数；4.4.5 举办省部级肿瘤专业的学习班名称、学时及参加人数；4.4.6 接受同级（三级肿瘤专科或综合医院）医院人员专业进修的科室、学时、人员数量；4.4.7 专科医师培训工作的相关资料（五）承担省部级或国家级科研工作， 不断提高医学科技水平， 研究开发适宜 技术。甲等，有省部级或国家级重点学科， 或重点实验室， 或国家药物临床试验机构。 【评价要点】5.1 承担省部级和国家级科研项目数量、获得省部级和国家级科研经费数 量。5.2 科研成

10、果（专利数量、统计源期刊发表文论文数量、 SCI 收录期刊发表 论文数量，获省部级或以上成果奖励数量） 。5.3 医院支持科研的经费数量5.4 除上述外，三级甲等医院需具备下列条件之一，并提供相关资质证明：5.4.1 省部级或国家级重点学科 2 个5.4.2 重点实验室2 个5.4.3 国家药物临床试验机构。二、承担二级肿瘤专科医院对口支援工作【评价标准】（一）将对口支援二级肿瘤专科医院 （以下简称受援医院） 工作纳入院长目 标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）改进受援医院的管理，认真落实“以病人为中心” ，整章建制的重点是 医疗质量与患者安全管理。（三）提高受援医院的技术

11、水平， 遵照医疗技术分类分级管理的规定， 帮助 受援医院开展适宜技术。（四）协助受援医院的学科建设， 使受援医院重点学科具备二级甲等医院重 点科室水平， 8O% 的临床科室与医技科室具备二级医院技术项目服务的能力， 并有持续改进和提高的计划与措施。（五）承担政府分配的肿瘤专业人才培养的指令性任务，制定相关的制度、 培训方案，并有具体措施予以保障。（六）落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 ，城 市医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村 （基层） 工作足够时间， 并有具体 措施予以保障。【评价细则】（一）将对口支援二级肿瘤专科医院 （以下称受援医院） 工作纳入院长目标 责任制与医

12、院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【评价要点】1.1 有支援受援医院的工作计划、实施方案。1.2 将对受援医院援助情况纳入医院各级人员考评范围。1.3 医院有专门部门和人员负责对受援医院支援协调工作。1.4 有针对受援医院反馈意见的持续改进方案（二）改进受援医院的管理，认真落实“以病人为中心” ，整章建制的重点是 医疗质量与患者安全管理。评价要点】2.1 培训受援医院的管理人员，并提供相关资料；2.2 协助受援医院加强制度建设，尤其对重点部门、重点环节、重点人群， 实施系统、规范地医疗质量与患者安全管理制度与流程的建设（三）提高受援医院的技术水平， 遵照医疗技术分类分级管理的规定， 帮助

13、受援医院开展适宜技术。【评价要点】3.1 应根据法律法规， 按下级医院的功能任务， 制定提高受援医院适宜技术能力的三年建设工作方案或计划。3.2 提供对受援医院开展医疗技术项目的资料。3.3 协助受援医院，在三年内取得如下目标：3.3.1 8O% 的临床科室达到同级医院技术项目服务的能力；3.3.2 8O% 的医技科室达到同级医院技术项目服务的能力。3.4 提供已经建立与实施的院际会诊与转诊制度、 工作流程、 实际服务数量等信息。四）协助受援医院的学科建设，并有持续改进和提高的计划与措施。 评价要点】4.1 根据受援医院功能任务，选择病源多、潜力大的 2-3 重点学科（或内、 外、放疗科中 2

14、-3 个重点亚专业组） 制定学科发展计划， 从诊疗技术、 人才培养、 设备应用管理等方面进行重点扶持。4.2 被扶持的重点学科， 能够在三年内， 达到二级甲等医院重点科室技术项 目服务的能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。4.3 对受援医院的学科扶持工作应有计划、有管理、有落实，并能够提供相 关资料。4.4 设计问卷调查了解受援医院对支援情况的满意度。（五）承担政府所分配肿瘤专业人才培养的指令性任务，制定出相关制度、 培训方案，有具体措施予以保障。【评价要点】5.1 每年承担政府指令性为 基层培养肿瘤专业人才 计划的项目和总体数量，所分配指令性项目完成结果（各级政府所给予的评价，如通

15、报表扬、奖励等） 。5.2 有对受援医院的卫生技术人员培训计划 /方案，保障制度、 投入资源（人力、设备和资金）、具体措施，年度完成培养任务的情况。（六）落实中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中“城 市医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村 （基层） 累计服务一年”的要求， 并有具体措施予以保障。【评价要点】6.1 有医生在晋升主治或副主任医师职称前到基层医院相关专业工作足够时间的规定，且相关医师均能知晓。6.2 医院有具体计划和保障措施。6.3 提供到基层服务的医生人数、工作时间、符合晋升条件人数比例、完成政府其他指令性任务 标准【评价标准】（一）参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。（二）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（三）在国家医疗保险制度、 新型农村合作医疗制度框架内， 医院应建立与 实施双向转诊制度与相关服务流程。（四）根据统计法与卫生行政部门规定，完成相关数据报送工作。【评价细则】（一）参加国家、省、市及所在辖区