内科主治医师考试必考考点

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1、内科主治医师考试必考考点2017年内科主治医师考试必考考点头痛的诊断原则(1) 详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；(2) 头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的 因素；(3) 先兆症状及伴发症状等；(4) 体检与辅助检查如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查 等。结核性脑膜炎的检査血常规检查大多正常，部分患者血沉可增高，伴有抗利尿激素异 常分泌综合征的患者可出现低钠和低氯血症。约半数患者皮肤结核 菌素试验阳性或胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据。CSF压力增高可达400mmH20或以上，外观无包透明或微黄，静 置后可有薄膜形成;淋巴细胞显著增多，常为(50

2、500)X106/1.蛋 口增高，通常为12g/L,糖及氯化物下降，典型CSF改变可高度 提示诊断。CSF抗酸染色仅少数为阳性，CSF培养岀结核菌可确诊，但需大 量脑脊液和数周时间，CT可显示基底池和皮质脑膜对比增强和脑积 水。管型尿的临床意义1、细胞管型：(1) 红细胞管型属病理性，表明血尿的来源在肾小管或肾小球， 常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。(2) 白细胞管型属病理性，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要 证据。若尿内有较多此类管型时，更具有诊断价值，可作为区别肾 盂肾炎及下尿路感染的依据。(3) 上皮细胞管型在尿内大量岀现，表明肾小管有活动性病变。 这种情况可出现于肾

3、小球肾炎，常与颗粒、透明或红、白细胞管型 并存。2、颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由己崩解的上皮细胞 的原浆粘合形成2017年内科主治医师考试必考考点汇总2017年内 科主治医师考试必考考点汇总。颗粒管型意味着在蛋白尿的同时有 肾小管上皮细胞的退变、坏死，多见于各种肾小球疾病及肾小管的 毒性损伤。有时也可出现于正常人尿中，特别是剧烈运动之后，如 经常反复出现，则属异常。3、蜡样和脂肪管型：蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小 管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况，或是肾病综合 征存在脂肪尿时。4、透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋口尿时透

4、明管型则会增多, 见于各种肾小球疾病。晶体性关节炎的治疗目的(1) 用抗炎药物终止急性发作；(2) 每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作(若发作频繁)；(3) 通过降低体液内尿酸盐浓度，预防单钠尿酸盐结晶进一步沉 积和消除己经存在的痛风石。预防性保护措施应针对两个方面，即 防止骨、关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤。特殊疗法应根 据木病所处不同时期及病情轻重选用。应治疗同时存在的高血压， 高脂血症及肥胖症。奇脉产生机理奇脉产生主要与左心搏出量有关，正常人在吸气时由于肺脏膨胀 因此从肺静脉回流到左心室血量减少，左心室的搏出量平均约减少 7%,动脉收缩压相应平均降低3%,在此瞬间橈动脉的搏动

5、减弱。当 呼气时肺脏恢复原状从肺静脉回流到左心室血量又增多，如此随呼 吸周期性改变。但在通常情况下摸不出来，故脉搏无明显改变。据近年来临床血 流动力学超声心动图观察及动物实验结果认为，在心包填塞时吸气 使右心回流增加，左室充盈降低而产生奇脉。1、心包积液和缩窄性心包炎时舒张期心室充盈受限，吸气时肺 循环血容量增加，血液滞留在血管内，致上下腔静脉的血液向右心 回流不能相应增加，使肺静脉血液流人左室的量较正常时减少。2、吸气时隔肌下降，牵扯紧张的心包，使心包腔内压力进一步 增加，限制心室充盈使左室充盈量进一步减少，实验证明随着心包 压升高正常的脉搏逐渐减弱出现奇脉。3、右室充盈增加，使室间隔向左室

6、腔移位，因而使左室充盈受 到限制，结果是主动脉血流减少压减低而出现奇脉。4、肺气肿、哮喘、胸腔积液等影响右心室向肺脏排血时也可发 生奇脉。溶血性贫血一、分类1、急性溶血起病急骤、可突发寒战、高热、而色苍白、腰酸背痛、气促、乏 力、烦燥、亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。这是由于红 细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致。游离血红蛋口 在血浆内浓度越过130mg%时，即由尿液排出，岀现血红蛋口尿，尿 色如浓红茶或酱油样，12小时后可出现黄疸，溶血产物损害肾小管 细胞，引起坏死和血红蛋口沉积于肾小管，以及周围循环衰弱等因 素，可致急性肾功能衰竭。由于贫血，缺氧、严重者可发生神志淡 漠或昏

7、迷，休克和心功能不全。2、慢性溶血起病较缓慢。除乏力、苍白、气促、头晕等一般性贫血常见的. 症状、体征外，可有不同程度的黄疸，脾、肝肿大多见，胆结石为 较多见的并发症，可发生阻塞性黄疸。下肢踝部皮肤产生溃疡，不 易愈合，常见于镰形细胞性贫血患者。二、治疗1、病因治疗去除病因和诱因极为重要。如冷型抗体自体免疫性溶血性贫血应 注意防寒保暖;蚕豆病患者应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物，药 物引起的溶血，应立即停药;感染引起的溶血，应予积极抗感染治疗; 继发于其他疾病者，要积极治疗原发病。2、糖皮质激素和其他免疫抑制剂如自体免疫溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病、阵发性睡眠性 血红蛋口尿等，每日强的松4

8、060mg,分次口服，或氢化考的松每 H 200300mg,静滴，如自体免疫溶血性贫血可用环磷酰胺、硫哇 卩票吟或达那(Danazol)等。3、脾切除术脾切除适应证：遗传性球形红细胞增多症脾切除有良好疗 效;自体免疫溶血性贫血应用糖皮质激素治疗无效时，可考虑脾切 除术;地中海贫血伴脾功能亢进者可作脾切除术;其他溶血性贫 血，如丙酮酸激酶缺乏，不稳定血红蛋白病等，亦可考虑作脾切除 术，但效果不肯定。4、输血贫血明显时，输血是主要疗法之一。但在某些溶血情况下，也具 有一定的危险性，例如给自体免疫性溶血性贫血患者输血可发生溶 血反应，给PNH病人输血也可诱发溶血，大量输血还可抑制骨髓自 身的造血机能

9、，所以应尽量少输血。有输血必要者，最好只输红细 胞或用生理盐水洗涤三次后的红细胞。一般情况下，若能控制溶血, 可借自身造血机能纠正贫血。5、其它并发叶酸缺乏者，口服叶酸制剂，若长期血红蛋白尿而缺铁表现 者应补铁。但对PNH病人补充铁剂时应谨慎，因铁剂可诱使PNH病 人发生急性溶血。缺铁性贫血一、病史提问1. 饮食习惯，是否有偏食或异食癖。2. 是否有消化系统疾病（萎缩性胃炎、胃溃疡或十二指肠溃疡等）、 钩虫病；女性是否有月经过多；是否做过胃肠手术等。男性及绝经妇 女应考虑是否为胃肠道肿瘤的首发症状。二、临床症状1. 贫缺铁性贫血的表现：头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、 心悸、活动后气短、眼花

10、及耳鸣等。症状和贫血严重程度。2. 组织缺铁的表现：儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商低、 容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡漠、异食癖和吞咽困难 （Plummer一Vinson 综合征）。3. 小儿可有神经精神系统异常。三、发病机制1. 缺铁对铁代谢的影响：当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态铁时，铁蛋白、含铁血黄 素、血清铁和转铁蛋口饱和度减低、总铁结合力和未结合铁的转铁 蛋口升高、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造 血细胞膜表而，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液, 血清可溶性转铁蛋口受体(serumtransferringreceptor, sTfR)升高。2. 红细胞内缺铁对造血系统的影响：血红素合成障碍，大量原吓咻不能与铁结合成为血红素，以游离 原吓II林(FER)的形成积累在红细胞内或与锌原子结合成为锌原吓咻 (ZPP),血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少、体积小，发生小细胞低 色素性贫血;严重时粒细胞、血小板的生成也受影响。3. 组织缺铁对组织细胞代谢的影响：细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响患者的精神、行 为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力;缺铁可引起黏膜组织 病变和外胚叶组织营养障碍。