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1、XXXXX医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或 灵活冷漠或淡漠混乱或 模糊麻木或 昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受 限制非常 受限难以 动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常 尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）： 全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂 部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸 腔、腹腔、鞘膜腔积液）。 病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻
2、身 的患者。 因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现 等原因导致强迫体位的患者。预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿 的衣服与床单，保持皮肤整洁。2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并 防止挤压臀部。3、正确使用预防压疮的用具： 气垫床压疮贴 其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及 正确翻身等压疮预防措施。：5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。预防效果未发生压疮口发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1评估表总分20分，评估值：W 14分轻度危险；W 12
3、分高度危险； 65岁1既往史有跌倒史、坠床史3意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷2感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体 状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（仝28周）2乏力、失眠、严重贫血各1药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂1床单位使用气垫床2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明 双眼手术术后24h以内。悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌。避免地面积水、湿滑、清除床旁及通道障碍。告知患者穿长短合适的裤子，以免绊倒，穿防滑鞋。呼叫器及用物放置患者易取
4、处。使用床挡、约束带、助行器或拐杖。无法下床的患者协助其床上大小便。护理人员严格交接班，告知家属24小时陪伴。白天将陪人椅拉起折叠，保持通道通畅。将病床及轮椅的制动闸 制动。告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项。指导患者跌倒/坠床的紧急自救措施：如出现双眼发黑、下肢无力、行走 不稳和不能移动时，立即原地坐、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。指导患者预防体位性低血压“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。预防未发生跌倒7效果发生跌倒/坠床：填报不良事件报告单病人家属签字：评估及宣教护士签名护士长签字：日期：护理部审核签字：日期:备注：1、评分仝5分，
5、提示为跌倒、坠床高危患者，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“V填写此表单报护理部。2、高危患者每周至少评估一次，有病情变化及时评估。3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法自主翻身的无须评估。Xxx医院院外带入、院内发生压疮报告单科室号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期报告日期报告人病人状态昏迷 瘫痪 肢体麻痹 大小便失禁 强迫体位 石膏固定 极度消瘦 水肿 老年患者 发热患者 肥胖者 使用镇静药物患者 营养不良或恶液质 高危患者 其他：压疮来源院外（家庭养老院其他医院其他）患者家属签字：科内 发生日期：Norto n 压疮风险评分：压疮情况部位枕
6、骨肩胛骨骶尾椎骨坐骨股骨粗隆足踝跟骨其他面积分期分期 备注可疑深层组织损伤期， 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热 或冰冷。I期 在骨隆突处出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白 改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。n期 皮肤和真皮缺失，出现粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或浅表性溃疡。川期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴漏外，可见皮下组织。有 坏死组织脱落，单坏死组织的深度不大明确。可能有潜行和窦道。期 全层伤口，失去全层皮肤组
7、织伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出现坏死组织脱落或焦 痂。通常有潜行和窦道。不可分期 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和 褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。创面 情况红肿 渗血渗液 溃烂 化脓 坏死 恶臭 窦道 焦痂 其他：科室护理措施翻身 气垫床 压疮贴 压疮膏 清创换药其他：审核护士长签字：护理部审核签字：日期：压疮转归治愈 好转 未愈 恶化转归评价时间住院期时间：出院时间：Xxx医院跌倒/坠床高风险患儿评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内 容项目危险因素分值评估日期/得分月 日月 日月 日月 日月
8、日危 险 因 素年龄3个月W年龄3岁23岁W年龄W 12岁1既往史一年内有跌倒史或坠床史2意识状态烦躁、谵妄各5智力低下2嗜睡/浅昏迷2自理能力无自理能力2部分自理2生长发育生长发育迟缓1因生长发育异常导致的分不清目标/方向，无判断力1药物抗癫痫药抗惊厥药镇静安眠药 其他各1依从性依从性差2评估总分预防措施宣教及落实记录预 防 措 施在患儿床头悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌。呼叫器放置易取处，教会患儿或家属使用呼叫器。及时检查环境及设施是否安全（如床挡功能是否完好）。指导家属使用病床床挡，并确保家属正确使用。需要时协助患儿上、下床，协助患儿入厕。避免地面积水、湿滑、清除床旁及通道障碍。病床调
9、至合适高度，及时将病床及轮椅的制动闸止动。告知患儿及家属服用特殊药物的注意事项。告知家属24小时陪伴，尤其在患儿活动锻炼时，应有人陪伴。告知患儿及豕属勿在不安全的地方玩耍（如窗台、椅子上）。告知患儿走动时穿防滑鞋。护理人员严格交接班。病人家属签字：评估及宣教护士签名护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：备注：1、 评分仝5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“V填 写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。4、高位截瘫患儿、深昏
10、迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。5、 凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后24以内。6、 住院天数的计算：每 5天计1分、1 5天：计0分；6 10天：计1分；11 15天：计2分；16 20天：计3 分；以此类推XXX医院压疮高风险患者评估标准说明Norton评分内容4分3分2分1分1、精神状况 指意识状况和定向 感。清醒或灵活 对人、事、地定向感 非常清楚；对周围事 物敏感。冷漠或淡漠 对人、事、地定向感 只有2-3项清楚；反 应迟钝、被动。混乱或模糊 对人、事、地定向感 只有1-2项清楚；沟 通、对话不适当。麻木或昏迷 一般没有反应；嗜睡。2、身体情况 指最近的身体
