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1、肿瘤病人的安宁疗护安宁疗护（PC）是以患者及其家庭为中心，致力于有效管理肿瘤患者疼痛和其他痛苦症状，并根据患者及家属的需求、价值观、信念和文化为其提供心理社会和精神照护。近20年，对肿瘤患者救治全程生活质量的关注逐渐增多，安宁疗护也成为综合肿瘤照护中不可或缺的重要组成部分。肿瘤病人的安宁疗护主要包括一下几方面：安宁疗护的定义及标准，安宁疗护概述，肿瘤照护团队评估，安宁疗护干预及再评估，需要进行安宁疗护咨询的患者条件，抗癌治疗疗效及负担，相关症状的管理,社会支持/资源管理，患者及家属的临终阶段准备及向临终关怀转换，预立照护计划，加速死亡请求的回应，临终住院患者的照护，姑息镇静，死亡后干预和安宁疗
2、护药品。形成包括筛查、评估、干预、再评估和死亡后干预的流程图，见图1。安宁疗护的筛查初级肿瘤治疗团队需要对所有患者在每次就诊时进行以下至少1项的筛查：不能控制的症状；与肿瘤诊断和治疗相关的中到重度困扰的症状；严重的生理、精神和心理社会并发症；潜在性生存期限制性疾病；转移性实体瘤；患者或家属关心的疾病进程及临床决策；患者或家属的安宁疗护需求和/或患者加速死亡进程的需求。符合任1项筛查条件以及特别提出安宁疗护需求的患者都需要进一步进行完整的安宁疗护评估。不符合以上筛查条件的患者需在下1次就诊时再进行筛查。同时，肿瘤照护团队需要告知患者和家属相关的安宁疗护服务。患者的预估安宁疗护需求、症状预防以及预
3、立照护计划需要纳入讨论交流。安宁疗护的评估符合筛查条件的患者要进一步进行综合安宁疗护评估,以评价其进行抗癌治疗的疗效和负担，生理症状，心理社会或精神困扰，个人目标、价值观和预期生存时间，教育及信息需求以及影响照护的文化因素。十地存在以下1项就不能控制的症状与肿梨沙新和治疗相关的中到座度困扰的症桢严重的生理，精神彻心心补并发求潜在性生存置胃制怦疾猜转移强实体患者或家属入心的疾病进程及临床次策,庸吉成京发的安中疗护肃求患者加速死亡进程的露求1不存在进行抗瘪治疗的时效和员坦人目标、时值观和空命而期时叫生否症状心理此社会精神国执救育及信息需求静陶设护的文化因有需要进行安宁疗于普面的就首条件持续件彷告i
4、n患者和家甘安中疗护庭署：叁与驻状玻防及症状测量讨嫉*叁与前立黑苗计划制定讨论下次就律时再次逃行篇查孤琳治疗身心井发矫的沱疗与其缺医护人员间的照护由源淀狱管屋预立照护计量，心理新错神支持文化蝴护 扑0支好友背必 ，立宁盯犷Y家咨尚 推荐临终关忸擢护 关于维犊或热回生命支排虚疗的回应 对于加埋死亡要求的回应4医师辅助下的死亡） 对于追树想骤靖束生电的世蜕患房的盟护 安干出第T瓶效果好：宪者对于抗洋治疗M应艮时足翳的殍辅和病状等声惠肯及其家后喇善减健控制良好愿护员担减粒关系事强生活质量提高个人成是且生存意义用到魏化干而也里不件死亡死广后干预为奥者京属及照!也百提武后的死亡后战按 京属的士第支持 1
5、看肿着风脸评估及调整 控制就好力医护团削握坐收支持死亡几支持:利化的安宁，产JT预为患者提供咨询索将患者推荐至专业的安子疗于龙临控矢，队利构图1安宁疗护临床实践指南形成流程图1 抗癌治疗的疗效和负担评估很多肿瘤症状可以通过抗癌治疗来控制和缓解，按照NCCN特定疾病指南对患者接受抗癌治疗的疗效和负担进行评估，尤其要关注特定肿瘤的自身衍生史、患者接受进一步治疗的反应、抗癌治疗对于患者及其家庭的意义、重要器官损伤和体力状态损伤等潜在治疗相关毒性，以及严重的并发症。同时，要根据患者不同的生命预期给予不同的抗癌治疗建议。2 患者和家属的目标、价值观、生命预期及优先权评估需要识别出患者及其家属的目标和预期
6、与安宁3生理症状的评估肿瘤患者最常见的需要评估的症状包括疼痛、呼吸困难、食欲不振、恶病质、恶心、呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲乏、虚弱、无力、失眠、日间镇静和澹妄。生理症状的评估详见NCCN关于发布的相关指南。4 心理社会症状的评估对于患者心理社会症状的评估应关注疾病相关的痛苦、心理社会需求、精神需求或生存需求，同时需要评估与社会支持和资源（如家庭、社区或经济）相关的问题。心理社会症状的评估详见NCCN的相关指南。5 健康教育、信息需求和影响照护的文化因素评估需评估和了解患者及其家属的信息和沟通需求及喜好，影响照护的文化因素和患者及其家属对于患者疾病状态的看法。6需要进行安宁疗护咨询的患者条件需要
7、进行安宁疗护咨询的患者条件包括：患生存期限制性肿瘤或可选抗癌方案有限的患者；高症状负担，尤其是存在对传统管理方法无效的非疼痛类症状的患者；有多重过敏史或不良反应史者；多次急诊就诊或入院者；有ICU照护需求的患者；有姑息性支架或姑息性胃造口术者；高抑郁痛苦评分者；认知损伤者；交流障碍者；需要澄清照护目标的患者；患者/家属或照顾者对于照护计划不满者；很可能发生疼痛管理不良的患者；要求加速死亡的患者；拒绝参与预立照护计划的患者；周围社会环境较差的患者；很可能发生复杂悲伤反应的患者。安宁疗护干预1安宁疗护干预的患者分类指南将需要接受安宁疗护干预的患者分为3类：预期生命在数月至数年的患者；预期生命在数周
8、至数月的患者；预期生命在数日至数周的患者。预期生命只有几个小时的临终患者则需要一些特殊的干预。目前尚不能进行精确的预期生存时间判断，但此项信息确实2 不同预期生存期的患者安宁疗护干预重点对于预期生存期在数月至数年或数周至数月的患者，患者希望获得多少信息以及应该给予其家属多少信息这些内容都需要特别考量。患者想要获得预后信息,希望了解接下来的数周或数月将会发生什么，以及有关死亡进程的指导。了解患者及其家属进行临床决策的风格有助于医护人员了解患者的目标、价值观和对家庭的期待。同时，医护人员也需判断患者是更重视生命质量还是生命长度，为患者提供支持和帮助，帮助其解决未完成的工作以及将经济和个人事务进行先
9、后排序。临终患者希望自身为死亡做好准备，并帮助其家属做好自己离世的相应准备。向患者及其家属进行死亡过程的教育对于两类人群都十分有益，应对患者家属进行预期悲伤的疏解和指导，并确保患者和家属与死亡进程相关的需求和目标得到尊重。为患者提供可及、持续且适合的照护十分必要，除某些患者特别要求以外，应确保患者不是孤独的死去。3 抗癌治疗预期生命在数月至数年的患者状态较佳，且多倾向于进行抗癌治疗，以延长幸存期并减少肿瘤相关症状4-5。对于一些肿瘤的晚期阶段，化疗优于支持性照护，而且化疗可能可以提高患者幸存率，分子靶向治疗则可能有助于一些不适于进行系统化疗的晚期肿瘤患者的症状缓解、病情稳定和生活质量提高。抗癌
10、治疗要与预先阐明的患者目标和优先事项相一致，同时辅以相应的不良反应预防/管理和安宁疗护。然而，目前多数患者接受的抗癌治疗高于证据推荐的强度，如非小细胞性肺癌患者接受多于目前证据支持的高剂量、多次的姑息放疗治疗预期生命在数周至数月的肿瘤患者则多对治疗有所厌倦，其处在居家的环境，相比治疗，这个阶段的患者更关注不良反应。患者的目标逐渐由延长生命转换为提高生命质量，患者可能不再进行抗癌治疗，转而接受支持性照护，如安宁疗护和临终关怀，以提高患者生活质量，而绝非放弃患者。预期生命在数天至数周的患者则应终止所有影响其舒适的治疗。加强安宁疗护在为患者死亡做准备之余，主要关注患者的症状管理。4 症状管理安宁疗护
11、的症状管理主要集中在疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐、便秘、腹泻、恶性肠梗阻、疲乏/虚弱/无力、睡眠紊乱、日间镇静、澹妄和心理社会痛苦-社会支持管理上，详见NCCN对于各个症状管理发布的相关指南。需要指出的是，临终患者症状管理与普通患者有差别，如当鸦片类药物用于控制呼吸困难和疼痛时，其剂量不能单凭血压、呼吸频率或意识水平的降低而减少；相反，鸦片类药物在用于缓解中到重度急性或慢性疼痛时可以加大剂量。安宁疗护再评估所有患者应按时接受再评估，患者、家属及医护人员要进行及时有效的沟通。患者的治疗目标和个人期待可能随着病情的变化而改变，安宁疗护再评估应以患者的生命预期为指导，持续进行并不断调整，直
12、至患者死亡或进入幸存阶段。安宁疗护再评估中，优质安宁疗护需要做到：为患者提供足够的疼痛和症状管理；患者及其家属的痛苦减轻；控制良好；照顾者负担减轻；关系增强;生活质量提高，患者个人得到发展和生存意义得到强化。NCCN员会增添了“制定1套不断完善的预立护理计划”作为优质安宁疗护的结局评价指标，学者们也在不断探索“优质死亡”的测量和评价方法。若通过再评估发现干预效果不佳，则需要加强安宁疗护并再对患者和家属进行评估。肿瘤治疗团队也应向专业的安宁疗护、临终关怀及伦理学相关专家进行咨询。若发现患者有未被诊断出的心理疾病、药物滥用和应对机制不足等情况出现时，应将患者推荐至心理医师处接受治疗。若患者的心理不
13、适长期存在，则应加强安宁疗护，并按照NCCN提出的相关指南对患者的心理症状进行管理。临终关怀1患者及家属的临终阶段准备及向临终关怀转换当患者的各项身体功能状况预示其只有612个月的生存期时，向肿瘤专家了解临终关怀相关信立医嘱在所有医疗照护机构都可及。关于临终关怀的场所的选择，多数肿瘤患者希望在家中度过生命的最后阶段，但鉴于患者在家中可能不能获得足够的照护支持，一些患者希望在专业临终照护场所获得临终关怀。对于预期生存期在数日至数周的患者，则应确认患者关于心肺复苏等其他生命支持决定。2加速死亡的请求对于有加速死亡请求的患者，首先应给予患者加强的安宁疗护，并将这些患者推荐给安宁疗护专家。患者出现加速
14、死亡请求的原因可能在于患者存在一些尚未被满足的需求，新的安宁疗护干预可能有助于缓解。对于此类患者，可考虑与患者及家属就停止生命支持治疗、自愿减少食物和水、进行姑息镇静进行商讨，同时提供心理咨询。目前，安乐死仅在部分国家地区是合法的。3临终住院患者的照护“临终患者”指在数小时内将要死亡且身体状况不足以稳定进行转运的患者。在生理方面，要为此类患者提供足够的症状管理以尽量保证患者舒适。在心理方面，则要考虑患者的个人和家庭目标、喜好、文化和宗教信仰。在实践方面，需启动院内临终关怀政策和相关流程，确保患者的预立医疗指示得到落实。4 姑息镇静姑息镇静只能用于确定将要死亡的患者，为虽接受过多学科参与的复杂安
15、宁疗护，仍存在难治性症状的患者。进行姑息镇静需要签署知情同意书，且最好由安宁疗护专家实施，最新研究建议对于一些想要在家中去世的患者，姑息镇静也可在患者家中实施。5 .平静的死亡NCC由旨南首次将死亡作为结局指标，并将患者死亡后对于其家属的照护作为肿瘤照护的必要部分。患者、家属及医护人员对“平静的死亡”的排名前三要素一致，分别为没有疼痛，精神平和，死亡前与家人一起。NCCN寸“平静的死亡”的定义是患者、家属和照顾着从不可避免的疼痛和中解脱，基本上顺应患者及其家属的意愿，与临床、文化和伦理标准相一致。6 死亡后干预患者死亡后立刻需要做的包括通知患者家属（若家属不在场），表示哀悼，给予家属与患者遗体告别的时间，按照患者的宗教信仰纳入相关神职人员。处理患者遗体，如拔除各类治疗管道，落实遗体捐献事宜，帮助进行葬礼安排，完成必要医疗文书，通知保险公司等。为患者家属提供丧亲支持，心理支持等，并对家属的肿瘤风险进行评估。同时，也应对医护人员提供相应心理支持。小结安宁疗护是肿瘤全程照护必不可少的重要组成部分本指南为安宁疗护的
