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病残儿医学判定申请审批表 编号病残儿姓名：病残儿户口所在旗：家庭住址：申请日期：年月日巴彦淖尔市人口和计划生育委员会制病残儿 姓名性别出生年月父母是否近亲结婚 是父亲 姓名出生年月结婚年纪近期母子合影加盖母亲所在单位公章 职业工作单位母亲 姓名出生年月结婚年纪职业工作单位申请原因：申请人签字：父母年月日 单位或村）委员会的审核意见：责任人签字：单位盖章：年月日 社会和家系调查情况：调查人签字：年月日 乡、镇、苏木级计划生育管理部门的审核意见：责任人签字：单位盖章：年月日旗 县 级 病 残 儿 医 学 鉴 定 初 审 组 意 见 疾病史：病残儿体格检验：病残儿疾病诊疗：审核意见：判定初审组组长及组员签字：判定初审组盖章：年月日盟市级病残儿医学鉴定 疾病诊疗：1.病名：2.病因：3.遗传方法：病残程度：再生育儿女出生缺点再发风险分析：行政部门复核意见 旗县级计划生育分管领导签字：单位盖章：年月日组意见再生育及产前诊疗的提议：判定组长及组员签字：计划生育技术判定章：年月日自治区级病残儿医学鉴定组意见 疾病诊疗：1.病名：2.病因：3.遗传方法：病残程度：再生育儿女出生缺点再发风险分析：再生育及产前诊疗的提议：判定组长及组员签字：年月日 对病残儿医学判定结论的公告结果：经办人签字：年月日 旗县区级计划生育行政部门的审批意见分管领导签字：单位盖章：年月日各项辅助检验项目汇报单粘贴处：
