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1、文档普通临床科室、外、妇、儿护理病历一入院护理评估单(一) 卢永贵 性别 男 年龄 60 床位号11 病历号399559 民族 汉 国藉 中国 地址 市溧水区 入科时间2015/10/15入院诊断 贲门占位 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 卢永贵 与患者关系 本人 联系 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37 P 88次/分HR 88 次/分R 16 次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60
2、Kg 身高 170 cm简要病情：患者因“进食后出现呃逆“入院，贲门查电子胃镜显示贲门病变伴出血，门诊拟贲门病变伴出血“收入院。患者入院时神志清，食欲睡眠一般，大小便尚正常，既往有高血压三级病史半年，II型糖尿病病史半年。心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 已婚 文化水平 小学 信仰 无 对疾病认识：完全认识 局部认识 不认识 是否承受医护计划健康指导：否 是 局部承受 情绪病人自诉、外在表现： 焦虑 住院顾虑：无有经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他近期个人重大事件：无 有结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：
3、口不吸 口吸每日支，已吸年 口已戒 年饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 每日两酒 口已戒年药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口过敏药物/物品名称 过敏反响表现曾患疾病曾做过手术家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分 22分 BradenQ 评分 27分 ADL评分 100分 坠床/跌倒评分0分 坠床/跌倒告知书疼痛：评分 0分部位 性质 持续时间 间隔时间其他：神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级 5级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸
4、痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有(次/日)排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有感觉：视力正常 视力低下左/右 失明左/右 其他 听力正常 听力下降左/右 失聪左/右 其他皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿部位程度 破 损 (部位程度出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属
5、独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充责任护士 鲁荣荣 上级护士 雷秀英 记录日期/时问 2015/10/15普通临床科室、外、妇、儿护理病历一入院护理评估单(二)王兰 性别 女 年龄 648 床位号15 病历号399110 民族 汉 国藉 中国 地址 市溧水区 入科时间2015/10/11入院诊断甲状腺占位医疗费用支付方式：医保自费联系人： 卢永贵 与患者关系 本人 联系 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食
6、环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37 P 88 次/分HR 88 次/分R 19次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60 Kg 身高 170 cm简要病情： 发现右颈部包块五月余，心慌四天收入院。入院后查三大常规检查、血生化等检查均正常。甲状腺功能五项中，甲状腺球蛋白抗体37.1IU/ml(034),总三碘甲状原氨酸、甲状腺素、促甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶均正常。心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 已婚 文化水平 小学 信仰 无 对疾病认识：完全认识 局部认识 不认识 是否承受医护计划健康指导：否 是 局部承受 情绪病人
7、自诉、外在表现： 焦虑 住院顾虑：无有经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他近期个人重大事件：无 有结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸每日支，已吸年 口已戒 年饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 每日两酒 口已戒年药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口过敏药物/物品名称 过敏反响表现曾患疾病曾做过手术家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分 22分 BradenQ 评分 27分 ADL评分 100分 坠床/跌倒评分0分 坠床/跌倒告知书疼痛：评分 0分部位 性
8、质 持续时间 间隔时间其他：神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级 5级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有(次/日)排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有感觉：视力正常 视力低下左/右
9、失明左/右 其他 听力正常 听力下降左/右 失聪左/右 其他皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿部位程度 破 损 (部位程度出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充责任护士 鲁荣荣 上级护士 雷秀英 记录日期/时问 2015/10/11 普通临床科室、外、妇、儿护理病历二护理计划单一时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2015-10-15焦虑-对手术方面不了解担心预后相关病人自述能够对该手术方面有一定的了解1. 指导病人了解有关该疾病的
10、相关知识。2. 向病人讲解术前相关知识，消除其紧顾虑。3. 向病人介绍相关成功病例，增强其战胜疾病信心。患者术前表现较平静，对手术有一定的了解。鲁荣荣2015-10-25病人自述不感疼痛或可忍受疼痛。1. 术后遵医嘱予以止痛剂。2. 指导病人在深呼吸.咳嗽或变化体位时用手或枕头按压伤口。3. 妥善固定引流管，防止由于引流管来回移动所引起的疼痛。病人自感疼痛可忍受。鲁荣荣2015-10-26体液不足的危险-与长期禁食，胃液通过胃管丢失严重病人保持正常体液平衡，表现为粘膜湿润.生命体征平衡。1. 准确记录患者的出入量。2. 监测生命体征，观察血压变化。3. 遵医嘱给以营养，补液支持，保证液体输入。
11、患者血压平稳，尿量正常鲁荣荣2015-10-27有感染的危险-与手术创伤，留置导管有关病人能保持体温正常，手术切口愈合良好1. 遵医嘱予以抗感染治疗2. 严格遵循无菌治疗原如此3. 监测体温变化患者体温正常，未出现感染迹象鲁荣荣普通临床科室、外、妇、儿护理病历二护理计划单二时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2015-10-11.恐惧1对自身疾病认识不够2害怕检查、治疗3环境改变4对手术效果有顾虑。 1恐惧感消失2适应病房环境3积极配合术前治疗、护理4对手术后树立良好的信心1与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁2提供安静舒适的环境，防止各种不良刺激3说明手术的安全性与必要性，
12、帮助病人树立战胜疾病的信心4过度紧或失眠者，按医嘱给予镇静剂5指导病人掌握消除恐惧的方法，如听音乐、看书、散步、与室友谈心等。病人对疾病有了一定的认识，能主动配合手术鲁荣荣2015-10-14有窒息的危 险1伤口出血2喉头水肿3痰液阻塞4喉返神经损伤。1保持正常的呼吸形态2呼吸道通畅3语言清楚1按需输氧，床旁备气管切开包2术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部力，防止剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因3假设出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术4如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。患者呼吸平稳，无胸闷，语言清楚鲁荣荣2015-10-14疼痛1手术切口2不当的体位改变3吞咽。1疼痛感减轻或消失2自行掌握放松技术和自我催眠术
