疾病管理实施过程概述

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1、疾病管理实施过程概述中华全科医师杂志 20o7 年 3 月第 6 卷第 3 期 ChinJGenPract,March2007,Vol6.No.3 疾病管理实施过程概述姚崇华 疾病管理是以疾病发展的自然过程为基础综合的,一体 化的保健和费用支付体系.其特点是以人群为基础,重视疾 病发生发展的全过程（高危的管理,患病后的临床诊治,保健 康复,并发症的预防与治疗等）,强调预防,保健,医疗等多学 科的合作,提倡资源的早利用,减少非必需的发病之后的医 疗花费,提高卫生资源和资金的使用效率. 疾病管理是一种方法,应用此方法可以为人群提供最 好的个体对个体的卫生保健实践.疾病管理的目的包括两 点:提高患者

2、的健康状况;减少不必要的医疗费用疾 病管理又是产业,大多数国家疾病管理是提供服务的产业. 疾病管理不同于其他医学专业的实践,即通过确定目标人 群,以循证医学为基础,进行临床综合分析,协调保健服务, 提供医疗支持下面参考美国等国家的模式,就疾病管理的 实施过程和方法作一概括介绍.,疾病管理的执行模式1初级疾病管理模式:此种模式是一个患者被分配给一 个疾病管理者的一对一的关系,适用于需要加强干预和持 续照顾的患者，因此适于极高危的个体管理.但这种模式费 用较高，通常是团队疾病管理模式的46倍J,从效率上来 说也不如团队管理模式.2团队疾病管理模式:此种模式是许多个患者被分配给个疾病管理者，是常用的

3、一种模式因为:费用低，经验 表明对于不是很重的患者效果上没有明显的差异;由于是 团队工作,患者的管理不受某个医务人员休假或生病的影 响.一个团队要有多少疾病管理者并不一致，一般1220 名，也可35名,以提高效率. 二，患者进入疾病管理项目的策略 无论如何入选，患者都应是自愿进入项目的.有两种入 选方法，一种是逐个登记人册法(enrollment),工作内容主 要是集中进入项目的患者，评价持续照顾的患者;一种是假 设全部患者进入，直至患者要求退出项目(engagement)，工 作以全部患者为基础，无论是否照顾到每个人，要评价全部 的患者.三，患者的分层 根据以往的研究和医疗费用的利用情况，确

4、定预测模 式.即确定患者危险度判断的有关因素和影响预后的因子， 产生入选标准将被管理的人群分层主要有以下目的:确 定随访接触的强度;掌握和综合分析患者临床的所有资 作者单位:100029 首都医科大学附属北京安贞医院北京市心血 管疾病防治办公室?165?健康管理与教育.料，测量疾病程度;根据患者的情况将患者分配给合适的 疾病管理者.通常，根据患者的临床资料和已有的规则将管 理的患者分为35层.分层不宜太多，以免使管理变得很 复杂.下面以糖尿病为例做分层.第三层:上个月的平均空腹血糖>11.1mol/L(200mg/ d1);或糖化血红蛋白& gt;11%;或上半年住过院;或有活动性感染.

5、第二层:1 型糖尿病或没有定期监测血糖;或糖化血红蛋白9%11%.第一层:所有其他的糖尿病患者. 分层后,可确定第三层人群要加强干预,或配给有经验 的疾病管理者;第二层将给予支持和健康教育;第一层可以 只寄给一些教育材料.四, 制定患者的保健计划 保健计划的制定应有伸缩性.有两种制定方法.一是由 疾病管理者制定,二是通过临床资源由信息系统提供计划.制定计划应考虑3个主要方面:机构的功能;预期结 果;可支持的技术条件.五, 执行保健计划1. 评价患者:通过询问的方式对患者评价.一般来讲. 先问一般性的问题,然后逐步进入具体的有针对性的问题.2. 干预:执行保健计划常用的干预形式有电话联系,邮 寄

6、或通过网页阅读和个人在诊所或家里见面等方式.从费 用来说,个人见面方式费用高但效果最好,邮寄或通过网页 阅读的费用最低但效果较差.电话联系的时间长度:一般通 话时间为1520 分钟.时间分配:介绍与问候语 2 分钟;确 定就诊的全科医生,了解最近的病情 3 分钟;确定目前用药, 是否需要加,减或调整药物3分钟;完成评价5分钟;设立或 回顾目标,教育患者,倾听患者意见 5分钟;预约下一次电话 时间,说再见 2分钟,总计加分钟.3. 与患者交流的技巧:与患者交流技术包括共享信息决策技术(informedandshareddecisionmaking,ISDM)和目标 设立技术.(1) ISDM:是

7、患者和临床医生共同参与的过程，是常用 的方法，需了解:疾病的严重程度和危险,预防的方法; 预防性保健服务的内容,包括危险,益处,可选择性和不确定 性;针对管理后可能潜在的利与痹，权衡服务的价值;决 策时考虑患者的适宜性.优点:此交流方法有效,打破了传 统的患者与医生的关系(老师和学生的关系)，共同享有信 息.缺点:要求疾病管理者有足够的知识，也要求患者有一 定的知识.166? 中 华 全 科 医 师 杂 志 2007 年 3 月 第 6 卷 第 3 期 ChinJGenPract，March2007，Vol6，No.3(2) 管理过程中具体行动目标设定:目标设定是疾病管 理者另一常用的交流技术

8、.设定目标并不是人们常见的行 为，自律性很强的人属于少数，大多数人没有承诺将来行为 的习惯.但目标可激励患者向某个方向努力，达到目标后 会有成功的感受，增强自信心.最好的制订目标方式是在 个健康问题中间阶段逐步制订多个小的具体的目标，和在 项或多项任务的中问制订目标.标准的目标设定必须是 有针对性，可测量，可行，有具体期限的.例如，目标为下星 期一没有任何帮助的情况下走到大门口;目标为下次见医生 时可以说明低血糖的处理办法.4. 需求管理:需求管理主要是指因患者遇到某些临床情 况要求得到回答和解决而开展的管理.90%以上的患者是 因为有症状要求专家帮助而打电话的.需求管理包括临床 判断，制定疾

9、病管理工作指南，分类 3个方面.(1)临床判断:当患者提出问题时，应根据疾病管理者 的经验和专业知识回答，记录可以是叙述性的，也可以用SOAP 的格式.下面举例说明SOAP的书写格式.主观的 (subjective,S):69岁的糖尿病患者,3周以来多次有早晨轻 度头痛,饥俄,无胸痛,气短,口齿不清,头晕和糊涂.患者没 改变药物和服法,以前没有过类似的发作,最近开始逛商店 散步.客观的(objective,。):发生不适时患者在家里自测 血糖为68mg/dl.评价(assessment,A):可能为低血糖反 应.计划(plan,P):继续在不适时监测血糖，与医生联系 调整胰岛素剂量,指导患者改

10、变活动方式,发生低血糖应该 怎么办,如还有问题可随时打电话.(2) 制定疾病管理工作指南:疾病管理工作指南通常是 按照症状和体征,以处理的轻重缓急分类而制定的.例如 题目可包括小儿发热,成人胸痛等,处理方式可分为家 庭自我处理,诊所处理和急诊处理.一般可以有事先设计好 的表格,填写表格后判断是否去急诊.(3) 分类:疾病管理过程中需要决策时最准确的方法是 分类法.这种方法是预先设计好表格,每一项回答为是或 否,通过填写表格最后得出执行保健的结论如转诊,在社区 卫生服务站常规就诊或建立家庭病床等.分类有人工的方 法,也可由计算机自动完成.六, 疾病管理的评价指标 测量结果对于疾病管理成功与否也是

11、十分重要的,这些 反馈的结果对于找出管理的不足,提高疾病管理质量十分有 帮助测量结果应包括以下几方面:临床结果测量:并发 症，发病及死亡情况，医生的临床实践水平等;经费结果测 量:医疗费用,住院,急诊和门诊次数,误工天数,生活质量;行为结果测量:患者和医生的依从性，患者的自我管理能 力;服务质量结果测量:患者的满意度.参考文献 1HoweR.Thediseasemanagershandbk.Sudbury:Jonesand BartlettPublishers,2005:84.（收稿日期:200612-21） （本文编辑:姜民慧） 本刊论文写作中可以直接使用的缩略语WHO（世界卫生组织）ICU

12、 （重症监护病房）CT（电子计算机断层扫描）MRI（磁共振成像）PCR（聚合酶链反应）HE 染色（伊红一苏木精染色）ELISA （酶联免疫吸附试验）DNA（脱氧核糖核酸）RNA（核糖核酸）HIV（人类免疫缺陷病毒）AIDS（艾滋病）IL（白细胞介素）ALT（丙氨酸氨基转移酶）AST（天冬氨酸氨基转移酶）HBsAg （乙型肝炎病毒表面抗原）HBeAg（乙型肝炎病毒e抗原）HBcAg（乙型肝炎病毒核心抗原） 抗一 HBs（乙型肝炎病毒表面抗体） 抗一 HBc（乙型肝炎病毒核心抗体） 抗一 HBe（乙型肝炎病毒e抗体）PaO:（动脉血氧分压）PaCO:（动脉血二氧化碳分压）IgA,IgGIgM,IgE（免疫球蛋白 A/G/M/E）ATP（三磷酸腺苷）L（三碘甲状腺原氨酸）T4（甲状腺素）HLA（人白细胞抗原）读者.作者.编者.VitA,VitB,VitC,VitD,VitE维生素 A/ B/C/D/E）（可信区间）cL（可信限）CV（变异系数）肘（中位数）s（均数土标准差）si（均数土标准误）r 值（相关系数）OR 值（比值比）RR 值（相对危险度）注:2006 年第 12 期,2007 年第1,2 期对ELISA,C/,的中文标注有误本刊编辑部