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广元市职工基本医疗保险特殊病种疾病门诊治疗申报审批表填报时间：年月日本人申请姓名性别年龄身份证号在职退休申请治疗病种家庭住址联系电话医院意见诊断属特殊疾病门诊治疗第类疾病具体治疗项目或药 品 名 称医师签名： 年月日医院签章： 年月日单位意见负责人签名：（公章）年月日医保机构审批意见新增档案号：续办前次办理特殊门诊档案号：经办人：复核人： （公章）科室负责人： 审批时间：年月日特别提示1.此表由申请人在特殊疾病门诊定点医院医保科（办）领取；2.申报时需附相关病情证明材料；3.本次申报批准后待遇享受有效期3年（自然年度），有效期满如需继续进行特殊疾病门诊治疗，请于年月至月凭相关病情复查资料到医保局进行申报。 广元市医疗保险管理局 制
