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1、-文件名称：查对制度文件编号：起草部门：护理部起草人：王瑛审定人：*华美发行日期：2016/5/23变更原因：版本号：20161.目的: 为了杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理不良事件，确保医疗平安。2.依据: 二级综合医院评审标准2012版实施细则医疗核心制度3.*围：全院各科室4.责任者:王瑛5.规定内容：在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用*、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。查对制度附件1色*人民医院临床工作查对制度督查活动实施方案为继续深入开展以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题的医院管理年活动，进一步落实医疗护理核心制度，提高医疗护理质量，保障
2、医疗平安，结合我院当前平安医疗现状，决定在全院*围内开展临床工作查对制度督查活动，制订实施方案如下：一、指导思想坚持以病人为中心，做到制度在心中，落实在行动，确保诊疗工作中查对制度落到实处，减少医源性损害，为患者提供科学、平安、有效的诊疗环境，实现患者平安目标。二、组织领导一成立临床工作查对制度督查活动领导小组，制订实施方案，明确考核标准，催促查对制度的学习、评价、考核等工作。组长：*华美副组长：杜金玉成员：王瑛陈友万王清兵王祥林二成立临床工作查对制度督查考核小组，检查各科室查对制度自查整改情况，并依据方案要*施考核。1、医疗组：组长：杜金玉成员：*彬蒋登高2、护理组：组长：王瑛成员：俄谢拉姆
3、更登格马章虹格桑志玛扎西志玛王芝秀3、药学组：组长：陈友万成员：李红4、医技组：组长：王清兵成员：高建群周娜三、督查活动实施步骤一学习、自查阶段1、组织学习：以科室为单位组织学习查对制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。2、开展自查：在制度学习的根底上，各科室认真查找在日常临床工作中落实查对制度上存在的薄弱环节，究其原因，逐一分析，有针对性地制定出整改措施，每月底前写出书面自查整改报告至相应的管理部门医、药、技交医务科，护理交护理部。二整改、督查阶段1、各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与方法，边整改、边落实、边总结，边提高,认真落实查对制度，并使之常态化、规*化、标准化。2
4、、督查考核小组深入临床工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室落实情况进展抽查，针对工作中出现的新情况、新问题进展分析，找出症结，抓住重点，严格执行考核制度，确保此活动的权威性和实效性。三总结、点评阶段医院对临床工作查对制度督查活动实施情况进展全面总结，对活动开展好、制度落实有成效的科室、个人给予表彰，对活动开展不好、制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改，并将科室落实查对制度情况纳入年度综合质量考核。四、学习、督查、考核内容本次活动的学习、督查、考核内容包括：一各科室、部门的查对制度；二手术平安核查制度及流程；三手术部位标示制度；四患者身份识别制度；五医嘱执行制度；六医技科室检
5、查报告审核制度；七危急值报告制度；五、督查活动形式各考核小组不定期下科室开展督查，其形式不拘一格，可随机采取书面考核、现场提问、现场考察工作流程等形式，督查医护人员临床工作查对制度的掌握和执行情况。六、活动要求一提高认识，加强领导广阔医护人员要充分认识本次临床工作查对制度督查活动的重要性和紧迫性，高度重视并积极参与，科主任护士长作为科室医疗质量与平安的第一责任人，要及时组织科室人员学习方案的精神和制度规*的要求，科室学习有签到，有记录，务必把查对制度贯彻在工作中，落实在行动上，提高医疗效劳质量，确保患者平安。二落实责任，务求长效各科室要按照方案的组织和时间要求，结合科室实际存在的问题，认真进展
6、自查整改，责任到人，力求查对制度活动取得实效，并形成长效管理机制，把查对制度贯穿在日常医疗护理工作之中。三举一反三，以点带面查对制度是医疗护理核心制度的重要组成局部，其执行的关键在于医护人员的工作责任心和诊疗工作过程中的医疗平安意识。本次专项制度督查活动，旨在深入排查我院医疗护理平安隐患，发现制度监管方面存在的薄弱环节，进一步完善医疗护理规章制度和科学、合理的工作流程，以点带面，促进各项医疗护理核心制度的全面落实，营造严谨、慎独的诊疗工作气氛，减少过失事故，保障患者平安。色*人民医院附件2 医嘱制度及执行流程一、医嘱制度:1.长期医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次清楚，内容清楚。转抄和整理
7、准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填取消字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱应签名并注明时间。2.医师开写医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，应查清前方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱只能包含一个内容。3.护士每班要查对医嘱，夜班查对日医嘱，每日由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。5.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在
8、，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。6.重整医嘱应在最后一项医嘱下面从左到右用红笔划线，线下正中用蓝黑钢笔标明日期、时间、重整医嘱及医生签名，再将需要继续执行的长期医嘱按顺序抄在下面。二、执行医嘱流程：常规流程：阅读查对确认执行操作前、操作中、操作后疗效及不良反响观察1医嘱处理:护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2查对医嘱无质疑后确认医嘱。附件3 患者身份确实认制度、方法及其核对程序 1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法，如*、年龄、出生年月、病历号、床
9、号等制止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。 2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人*，确认无误前方可执行。 3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用腕带标识作为患者身份识别标识；在进展各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。 4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己*的患者，由患者陪同人
10、员陈述患者*。 6. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用腕带作为患者身份识别标识。 7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对前方可使用，假设损坏需更新时，需要经两人重新核对。 8.腕带填写的信息字迹清晰规*，准确无误。工程包括：病区、床号、*、性别、年龄、住院号等信息 9.腕带原则上佩带在病人左手，患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损 10、完善并落实护理各关键流程急诊、病房、手术室、产房、新生儿的患者识别措施，交接程序与登记制度。 10、在检验、放射、CT、超声、放射治疗等直接与患者当面接触的科室都应进展识别患者。11、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每
11、月督导并有记录。附件4 护理查对制度查对制度是保证病人平安，防止过失事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行三查八对，才能保证病人的平安和护理工作的正常进展。一、 电子医嘱查对制度1.处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，假设有疑问必须问清前方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进展查对。2.主管护士和夜班护士对当日医嘱要进展查对，每日大核对一次，并根据需要进展重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。3.抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对前方可执行，并暂保存用过的空安瓿,抢救完毕后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时
12、时间。4.医嘱每班查对，每日总查对，护士长每周总查对医嘱一次。查对内容包括医嘱单计算机医嘱、执行卡、各种标识饮食、护理级别、隔离等，并设医嘱查对记录本。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行三查八对一注意三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、*、药名、剂量、浓度、时间和用法、有效期。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对前方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无
13、过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保存安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清前方可执行。6、观察用药后反响，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。三、输血查对制度1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好三查八对。三查：查对穿插配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。八对：对病人*、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进展三查八对，确定无误后进展输血，并两人签
14、名。3、输血完毕后，医护人员将输血记录穿插配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科血库至少保存一天，统一处理。四、手术病人查对制度1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、*、性别、年龄、诊断、手术名称及部位左、右、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好四关：1接病人之前，与病房护士查对。2进入手术间之前，与巡回护士查对。3进入手术间之后，与麻醉医生查对。4麻醉之前，与手术医生查对。2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。3、手术物品查对：1体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。2把好四关：手术开场前、关闭体
15、腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。3清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医师。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。五、供给室查对制度1、包装器械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。六、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、*及饮食的种类。2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。4、就餐前在病人床前再查对一次。
