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1、质量技术监督监督检查抽样单被检查单位址 地扁 由人 责 负务 职被抽样产品情况称 名 品 产产 生二否 口 是 口 口.叩 为 否 是抽样及样品情况m 样 居 抽 倔对 m 0量 本 样数否 口 是 口 还 返 求 要 否 是 品 样 样 抽封样情一量 数 条 封况备用样本封存地点封条部位抽样人：仰章）年 月曰对抽样过程和上述内容有无异议？供样人：（印章）年 月曰备注本文书一式三份。一份送达当事人，一份随检验委托书交检 验机构，一份行政部门存档。质量技术监督执法检查抽样单（样式一）被 检 查 单 位名称地址电话负责人职务被 抽 查 产 品 基 本 情 况产品名称产 品 总 量（最小外包装单位*
2、 最小包装的产品数量）执行标准（*或未标执行标准，说明书产品广 告以及实物样品所作承诺为附件）出厂批号 或生产日期（产品标准，该计划文 件名称，随机抽样）型号规格（填写不完可制附页）f包装方式（包装材料、方式及无包装）样抽样依据样本量品 情抽样方法（随机数骰子方法、分 层法、系统法）（单位）况抽样地点样品等级（优等、一等、合格、处理品）包装方式（采用的包装材料和方法）圭寸条数量封封条部位封条编号抽样人：（签名、证件号、章）供样单位陪同人：（法定代表人或单位陪样同人员）情况（章）（章）年 月曰年 月曰备注（1、生产者或销售者对该产品作出的特殊技术承诺，2、国豕有关法律、法规、规章的专门规定，3、
3、封条上有相对人*、执法人*、*签字，4、*台送检， *台复检用等。）本抽样单一式三份，一份入 卷，一份交被抽样单位，一份交检验机构。质量技术监督执法检查抽样单（样式二）被 检 查 单 位名称开源助剂厂地址临海市古城街道电话负责人马忠良职务被 抽 查 产产品名称磷酸三钠产 品 总 量执行标准品 基 本 情 况出厂批号或生产日期型号规格50KG/ 袋包装方式袋装样抽样依据产品标准样本量2KG品 情抽样方法四分法（单位）况抽样地点成品库样品等级合格品包装方式抽样袋圭寸条数量2封封条部位中间封条编号00000001 、 0000002本次抽样自始自终在本人陪同下本次抽样完全按国家规定和产品标样进行，上述记录正确无误，现予签字确 认。准要求进行。情企业陪同人：抽样人：况被抽样单位公章：2011年12月*日2011年12月*日备1、本抽样单-一式二份，一份入巻，一份交被抽样单位，一份交检验机构。注2、现场抽样情况说明：在现场封样
