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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页 职业危害专项整治企业自检表 填表人_企业名称主要负责人单位地址联系电话主要产品主要职业危害因素职工总人数女职工数接触危害职工人数05年度主要职业危害监测情况危害名称 : 应监测点数:合格点数:超标作业点监测数据:05年度接触职业危害职工体检情况应体检人数:实际体检人数:有职业健康问题人数:体检医疗机构名称:05年度职业危害管理及警示标识执行情况职业危害项目： 已申报；未申报职业危害警示标识：已执行； 未执行企业既往发生的职业病事故或职业危害超标情况(时间原因后果)目前已采取职业卫生技术措施和管理措施拟采取的措施（
2、包括组织、技改、管理、及资金投入）企业本年度职业卫生培训、监测、体检及警示标识情况培训人次：应监测点数：合格点数：应体检人数：实体检人数：警示标识（GBZ158-2003）已执行 未执行 本单位专项整治拟安排验收时间 2006年 月 日(9月30日前)验收条件：本年度企业负责人、职业卫生管理人员培训，本年度有害作业场所卫生监测，本年度接触危害职工体检，有害作业场所职业卫生警示标识。职业危害专项整治验收表企业名称主要负责人单位地址联系电话主要产品主要职业危害因素职工总人数女职工数接触危害职工人数1、职业病危害事故及职业危害超标场所(名称)危害物名称今年检测数据2、其他职业危害场所监测点(个)合格
3、点(个)合格率(%)3、存在监测不合格的场所(名称)危害物名称今年检测数据4、今年接触危害职工健康体检应检人数实际参加体检人数体检出现异常人数5、有无建立体检档案台帐有无请专业人员分析体检结果6、有害场所职业卫生警示标识设置有害场所卫生监测结果公示情况7、企业负责人培训持证情况职业卫生管理人员培训持证情况验收意见验收人（签名）安监： 卫生： 总工会：被验收单位意见 单位负责人_验收合格标准（1、）项必须监测合格；（2、）项合格率必须达90%；（3、）项应不含严重职业病危害；（4、）项体检率应达90%；(5、)（6、）项应具备；（7、）应有今年培训考核记录。注：如卫生监测、健康体检不正常，应附监测、体检报告复印件。第 1 页 共 1 页
