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1、入院记录姓名:张 敏籍 贯:贵州纳雍性别:女住 址:阳长镇字库村十二组年龄: 36岁入院日期: 2013年05月20日婚否:已婚记录日期: 2013年05月20日民族:汉族病史陈述者:本人职业:务农可靠程度:可靠主诉: 跌倒至左肩部疼痛、畸形,肿胀活动受限1+天。现病史:患者于1+天前,因不慎跌倒后感左肩部疼痛,畸形,继之 肿胀,左上肢活动受限,活动时左肩疼痛加剧,未经任何治疗处理,送 我院就诊,门诊行CR片示:“左锁骨骨折”;故以“左锁骨骨折”收入院治 疗处理。既往史:否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史,否认食物及药 物过敏史。月经生育史:初潮初潮13末次月经2013-5-16 孕2
2、产2 无痛经史。 家族史:否认家庭中有遗传病史及传染病史。体格检查T: 36.9C P: 92次/分 R: 23 次/分 BP: 100/60mmHg发育正常,营养中等,自动体位,急性痛苦面容,神志清处,体查 合作;全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑、瘀点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等 圆等大,对光反射存在。外耳道无浓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼扇 动。咽部无充血,扁桃体无肿大;颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒 张,甲状腺未触及肿大,颈部未闻及血管杂音。左锁骨中段肿胀、压痛、 畸形、左肩部活动受限,功能障碍,左上肢纵轴叩击痛。胸廓对称无畸 形
3、,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,未闻及干湿性啰音; 心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处,心前区无异常隆起,未 触及震颤,心界不大,心率92次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。全腹平软,无手术瘢痕,无肠型、 局限性隆起。未见腹壁静脉曲张,无反跳痛及肌紧张,无振水音,胆囊 无触痛,墨菲氏征阴性。肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音正 常。肛门外生殖器未查;脊柱四肢正常无畸形,双下肢无水肿。生理反 射存在,未引出病理征。专科情况 左锁骨中段上方肿胀,压痛、畸形、有骨察感,左肩部活动受限, 功能障碍,左上肢纵轴叩击痛,活动时疼痛加剧。辅助检查检查
4、时间 项目 检查结果2013-05-20左肩部X片示:左锁骨中段骨折初 步 诊 断:左锁骨骨折医师签字:张 吉2013年5月20日17时40分首次病程记录姓名:张敏 性别:女 年龄:36岁,因“跌倒至左肩部疼痛、畸形, 肿胀,活动受限1+天”。于2013年5月20日17时00分步行入院。1、 病例特点:1 、患者女性,36岁,外伤史。2、跌倒至左肩部疼痛、畸形、肿胀、活动受限1+天。3 、患者于1+ 天前,因不慎跌倒后感左肩部疼痛,畸形,继之肿胀, 左上肢活动受限,活动时左肩疼痛加剧,未经任何治疗处理,送我院就 诊,经CR片示:左锁骨骨折;故以“左锁骨骨折”收入院治疗处理。二 、诊断:左锁骨骨
5、折3) 诊断依据:1 、患者女性, 36岁,外伤史。2、跌倒至左肩部疼痛、畸形、肿胀、活动受限1+天。3、患者于1+天前,因不慎跌倒后感左肩部疼痛,畸形,继之肿胀, 左上肢活动受限,活动时左肩疼痛加剧,未经任何治疗处理,送我院就 诊,经CR片示:左锁骨骨折;故以“左锁骨骨折”收入院治疗处理。4、左锁骨中段上方肿胀,压痛、畸形、有骨察感,左肩部活动受 限,功能障碍,左上肢纵轴叩击痛,活动时疼痛加剧。5 、辅 助 检 查检查时间 项目 检查结果2013-05-20左肩部CR片示:左锁骨中段骨折,四、鉴别诊断:该病诊断明确,无需鉴别诊断。五、诊疗计划:1、按外科常规二级护理。2、完善各项相关检查,排
6、除手术禁忌症。3、告知患者及家属病情和治疗方案;4、择日行左锁骨骨折切开复位内固定术;5、给予头孢曲松钠预防感染,氨甲苯酸、止血对症、支持观察等 治疗处理;6、请示上级医师查房指导进一步治疗。7、换药医师签名:张 吉2013-5-21 9:00王琳科主任查房记录患者张敏,女 36岁,因“跌倒至左肩部疼痛、畸形,肿胀 1+天” 入院。入院后,根据其病史、体征、症状、CR片示等,诊为:左锁骨骨 折;给予头孢曲松钠预防感染,氨甲苯酸、止血对症、支持观察等治疗 处理;作好术前准备,择期手术;王琳科主任查房询问病史后。同意其 治疗计划,故向患者及其家属告知病情及治疗方案,遵执!医生签名: 张 吉2013
7、-05-23 8:00患者术后第一天,诉今日切口疼痛,可忍受,精神好,饮食、睡眠 及大、小便正常。体查:生命征平稳,切口敷料清洁干燥,有少许血性 分泌物渗出,已干燥,切口无红肿,局部轻压痛,余无特殊。继续给予 头抱曲松钠抗炎,止血,维生素C及维生素B6营养对症,支持,观察等 治疗处理。医生签名:张 吉2013-05-24 8:00患者术后第二天,患者诉切口疼痛明显好转,疼痛较昨日减轻,精 神状态好,饮食、睡眠好,大、小便正常;查生命体征平稳,换药见切 口敷料清洁干燥,无渗出血,无红肿,局部轻压痛,患测远端各指感觉、 运动及血运正常,余无特殊;治疗同前。医生签名:张 吉2013-05-25 8:
8、00今日查房,患者诉一般情况好,切口疼痛明显减轻,能户外活动, 饮食睡眠好,大小二便正常,查生命征平稳,换药见切口敷料清洁干燥, 无渗出,切口无红肿,局部轻压痛,患侧远端各指感觉、运动及血运正 常,余无特殊;治疗同前,续观处理。医生签名:张 吉2013-05-27 8:00近两日查房,患者诉,切口疼痛明显好转,疼痛较前几日减轻,精 神状态好,饮食睡眠好,大、小便正常;查生命体征平稳,换药见切口 敷料清洁干燥,无渗出血,无红肿,切口愈合好,无感染现象,局部仍 有轻压痛,患测远端各指感觉、运动及血运正常,余无特殊;故今日继 续给予头抱曲松钠抗炎,止血,维生素C及维生素B6营养对症,支持, 观察等治
9、疗处理。医师签字:张 吉出院小结患者张敏,女 36岁,因“跌倒至左肩部疼痛、畸形,肿胀 1+天” 入院。入院后,根据其病史、体征、症状、CR片示等,诊为:左锁骨骨 折;入院后完善各项相关检查,于 2013年5月22日12:40在全麻醉下行 左锁骨骨折切开复位内固定术,术后给予头抱曲松钠预防感染、止血、 对症、支持、观察等治疗处理后,现患者左肩部切口愈合好(1/甲), 症状消失,体征无异常,生命平稳,故治愈出院,出院诊断: 左侧锁 骨骨折;嘱出院后注意切口愈合情况,避免切口接触不洁物质,防 止感染,左上肢作适当功能锻炼,避免重力, 不适随诊,定期拍片 复查。医师签字 :张 吉2013年05月29
10、日手术记录门诊号:住院号:13081683 患者姓名:祝学英性别:女年龄:43岁手术前的诊断:右足背及踝部腱鞘囊肿 手术后的诊断:右足背及踝部腱鞘囊肿 手术名称:右足背及踝部腱鞘囊肿切除术 手术者:张吉助手:陈光辉麻醉种类:腰硬联合麻醉麻醉者:张 吉手术日期:2013年8月6日起 13: 40止 15: 30手术步骤:取平卧位,常规消毒手术野,铺巾,麻醉实施生效后,取右足背 腱鞘囊肿上方平行切口,长约4cm,切口皮肤、皮下组织,分离肌肉 组织,充分暴露囊肿,延囊肿壁四周顿性分离至基底部,见囊壁基 底部与肌腱粘连,分离粘连,完整切除囊肿,查无活动性血,清点 辅料器械如数,依次缝合;右踝部腱鞘囊肿
11、手术步骤同前;整过手 术顺利,术中出血少(约20ml),麻醉好,术毕,将患者安送病房。手术医师签字:张吉2013年8月6日手术后小结姓名; 祝学英性别:女年龄:43岁科室: 外科床号:33床住院号:13050946手术时间:2013年8月6日麻醉:腰硬联合麻醉手术名称:右足背及踝部腱鞘囊肿切除术术中情况(包括出血量、引流物等):取平卧位,常规消毒手术野,铺巾,麻醉实施生效后,取右足 背腱鞘囊肿上方平行切口,长约4cm,切口皮肤、皮下组织,分离肌 肉组织,充分暴露囊肿,延囊肿壁四周顿性分离至基底部,见囊壁 基底部与肌腱粘连,分离粘连,完整切除囊肿,查无活动性血,清 点辅料器械如数,依次缝合;右踝
12、部腱鞘囊肿手术步骤同前;整过 手术顺利,术中出血少(约20ml),麻醉好,术毕,将患者安送病房。术后注意事项(包括回病房后的情况和处理措施):1、去枕平卧8小时后改为自动体位。2、暂禁饮食。3、术后麻醉心电监测8小时。4、给予头抱曲松钠预防感染,止血、对症、支持、观察等治疗处理5、请示上级医师查房指导进一步治疗。6、抬高患肢,观察远端各指血运、感觉及运动情况。7、换药。术后诊断:右足背及踝部腱鞘囊肿手术医生签字:张 吉出院小结科别:外科姓名:张敏性别:女年龄:36岁籍贯:贵州省纳雍县职业:务农婚否:已婚详细地址:阳长镇字库村十一组入院日期:2013年5月20日第1次入院 出院日期:2013年5
13、月29日住院9天住院号:13050946X光号:号:出院诊断:左侧锁骨骨折病历摘要:患者于1+天前,因不慎跌倒后感左肩部疼痛,畸形,继之肿胀,左上 肢活动受限,活动时左肩疼痛加剧,未经任何治疗处理,送我院就诊,经 CR片示:左锁骨骨折;故以“左锁骨骨折”收入院治疗处理。各种检查要点:左肩部CR片示:左锁骨骨折,重叠移位。住院期间病情转变和治疗过程:行左锁骨骨折切开复位内固定术,术后给予青霉素钠及替硝唑防 治感染、止血、对症、支持、观察等治疗处理后,现患者左肩部切匚 愈合好(1/甲),症状消失,体征无异常,生命平稳,故于今日治 愈出院。出院情况:治愈出院出院医嘱:嘱出院后注意切口愈合情况,避免切口接触不洁物质,防止感染, 左上肢作适当功能锻炼,避免重力。不适随诊。随诊计划:不适随诊,定期复查。主治医师:张吉住院医师:张吉