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1、入院记录姓名：张 敏籍 贯：贵州纳雍性别：女住 址：阳长镇字库村十二组年龄： 36岁入院日期： 2013年05月20日婚否：已婚记录日期： 2013年05月20日民族：汉族病史陈述者：本人职业：务农可靠程度：可靠主诉: 跌倒至左肩部疼痛、畸形，肿胀活动受限1+天。现病史：患者于1+天前，因不慎跌倒后感左肩部疼痛，畸形，继之 肿胀，左上肢活动受限，活动时左肩疼痛加剧，未经任何治疗处理，送 我院就诊，门诊行CR片示：“左锁骨骨折”；故以“左锁骨骨折”收入院治 疗处理。既往史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认食物及药 物过敏史。月经生育史：初潮初潮13末次月经2013-5-16 孕2
2、产2 无痛经史。 家族史：否认家庭中有遗传病史及传染病史。体格检查T： 36.9C P： 92次/分 R： 23 次/分 BP： 100/60mmHg发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦面容，神志清处，体查 合作；全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑、瘀点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等 圆等大，对光反射存在。外耳道无浓性分泌物。鼻唇沟对称，无鼻翼扇 动。咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒 张，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。左锁骨中段肿胀、压痛、 畸形、左肩部活动受限，功能障碍，左上肢纵轴叩击痛。胸廓对称无畸 形
3、，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音； 心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无异常隆起，未 触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。全腹平软，无手术瘢痕，无肠型、 局限性隆起。未见腹壁静脉曲张，无反跳痛及肌紧张，无振水音，胆囊 无触痛，墨菲氏征阴性。肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常。肛门外生殖器未查；脊柱四肢正常无畸形，双下肢无水肿。生理反 射存在，未引出病理征。专科情况 左锁骨中段上方肿胀，压痛、畸形、有骨察感，左肩部活动受限， 功能障碍，左上肢纵轴叩击痛，活动时疼痛加剧。辅助检查检查
4、时间 项目 检查结果2013-05-20左肩部X片示：左锁骨中段骨折初 步 诊 断：左锁骨骨折医师签字：张 吉2013年5月20日17时40分首次病程记录姓名：张敏 性别：女 年龄：36岁，因“跌倒至左肩部疼痛、畸形， 肿胀，活动受限1+天”。于2013年5月20日17时00分步行入院。1、 病例特点:1 、患者女性，36岁，外伤史。2、跌倒至左肩部疼痛、畸形、肿胀、活动受限1+天。3 、患者于1+ 天前，因不慎跌倒后感左肩部疼痛，畸形，继之肿胀， 左上肢活动受限，活动时左肩疼痛加剧，未经任何治疗处理，送我院就 诊，经CR片示：左锁骨骨折；故以“左锁骨骨折”收入院治疗处理。二 、诊断：左锁骨骨
5、折3) 诊断依据：1 、患者女性， 36岁，外伤史。2、跌倒至左肩部疼痛、畸形、肿胀、活动受限1+天。3、患者于1+天前，因不慎跌倒后感左肩部疼痛，畸形，继之肿胀， 左上肢活动受限，活动时左肩疼痛加剧，未经任何治疗处理，送我院就 诊，经CR片示：左锁骨骨折；故以“左锁骨骨折”收入院治疗处理。4、左锁骨中段上方肿胀，压痛、畸形、有骨察感，左肩部活动受 限，功能障碍，左上肢纵轴叩击痛，活动时疼痛加剧。5 、辅 助 检 查检查时间 项目 检查结果2013-05-20左肩部CR片示：左锁骨中段骨折，四、鉴别诊断：该病诊断明确，无需鉴别诊断。五、诊疗计划：1、按外科常规二级护理。2、完善各项相关检查，排
6、除手术禁忌症。3、告知患者及家属病情和治疗方案；4、择日行左锁骨骨折切开复位内固定术；5、给予头孢曲松钠预防感染，氨甲苯酸、止血对症、支持观察等 治疗处理；6、请示上级医师查房指导进一步治疗。7、换药医师签名：张 吉2013-5-21 9：00王琳科主任查房记录患者张敏，女 36岁，因“跌倒至左肩部疼痛、畸形，肿胀 1+天” 入院。入院后，根据其病史、体征、症状、CR片示等，诊为：左锁骨骨 折；给予头孢曲松钠预防感染，氨甲苯酸、止血对症、支持观察等治疗 处理；作好术前准备，择期手术；王琳科主任查房询问病史后。同意其 治疗计划，故向患者及其家属告知病情及治疗方案，遵执！医生签名： 张 吉2013
7、-05-23 8:00患者术后第一天，诉今日切口疼痛，可忍受，精神好，饮食、睡眠 及大、小便正常。体查：生命征平稳，切口敷料清洁干燥，有少许血性 分泌物渗出，已干燥，切口无红肿，局部轻压痛，余无特殊。继续给予 头抱曲松钠抗炎，止血，维生素C及维生素B6营养对症，支持，观察等 治疗处理。医生签名：张 吉2013-05-24 8:00患者术后第二天，患者诉切口疼痛明显好转，疼痛较昨日减轻，精 神状态好，饮食、睡眠好，大、小便正常；查生命体征平稳，换药见切 口敷料清洁干燥，无渗出血，无红肿，局部轻压痛，患测远端各指感觉、 运动及血运正常，余无特殊；治疗同前。医生签名：张 吉2013-05-25 8:
8、00今日查房，患者诉一般情况好，切口疼痛明显减轻，能户外活动， 饮食睡眠好，大小二便正常，查生命征平稳，换药见切口敷料清洁干燥， 无渗出，切口无红肿，局部轻压痛，患侧远端各指感觉、运动及血运正 常，余无特殊；治疗同前，续观处理。医生签名：张 吉2013-05-27 8:00近两日查房，患者诉，切口疼痛明显好转，疼痛较前几日减轻，精 神状态好，饮食睡眠好，大、小便正常；查生命体征平稳，换药见切口 敷料清洁干燥，无渗出血，无红肿，切口愈合好，无感染现象，局部仍 有轻压痛，患测远端各指感觉、运动及血运正常，余无特殊；故今日继 续给予头抱曲松钠抗炎，止血，维生素C及维生素B6营养对症，支持， 观察等治
9、疗处理。医师签字：张 吉出院小结患者张敏，女 36岁，因“跌倒至左肩部疼痛、畸形，肿胀 1+天” 入院。入院后，根据其病史、体征、症状、CR片示等，诊为：左锁骨骨 折；入院后完善各项相关检查，于 2013年5月22日12：40在全麻醉下行 左锁骨骨折切开复位内固定术，术后给予头抱曲松钠预防感染、止血、 对症、支持、观察等治疗处理后，现患者左肩部切口愈合好（1/甲）, 症状消失，体征无异常，生命平稳，故治愈出院，出院诊断： 左侧锁 骨骨折；嘱出院后注意切口愈合情况，避免切口接触不洁物质，防 止感染，左上肢作适当功能锻炼，避免重力， 不适随诊，定期拍片 复查。医师签字 ：张 吉2013年05月29
10、日手术记录门诊号：住院号：13081683 患者姓名：祝学英性别：女年龄：43岁手术前的诊断：右足背及踝部腱鞘囊肿 手术后的诊断：右足背及踝部腱鞘囊肿 手术名称：右足背及踝部腱鞘囊肿切除术 手术者：张吉助手：陈光辉麻醉种类:腰硬联合麻醉麻醉者：张 吉手术日期：2013年8月6日起 13： 40止 15： 30手术步骤:取平卧位，常规消毒手术野，铺巾，麻醉实施生效后，取右足背 腱鞘囊肿上方平行切口，长约4cm，切口皮肤、皮下组织，分离肌肉 组织，充分暴露囊肿，延囊肿壁四周顿性分离至基底部，见囊壁基 底部与肌腱粘连，分离粘连，完整切除囊肿，查无活动性血，清点 辅料器械如数，依次缝合；右踝部腱鞘囊肿
11、手术步骤同前；整过手 术顺利，术中出血少（约20ml）,麻醉好，术毕，将患者安送病房。手术医师签字：张吉2013年8月6日手术后小结姓名; 祝学英性别：女年龄：43岁科室： 外科床号：33床住院号：13050946手术时间：2013年8月6日麻醉：腰硬联合麻醉手术名称：右足背及踝部腱鞘囊肿切除术术中情况（包括出血量、引流物等）:取平卧位，常规消毒手术野，铺巾，麻醉实施生效后，取右足 背腱鞘囊肿上方平行切口，长约4cm，切口皮肤、皮下组织，分离肌 肉组织，充分暴露囊肿，延囊肿壁四周顿性分离至基底部，见囊壁 基底部与肌腱粘连，分离粘连，完整切除囊肿，查无活动性血，清 点辅料器械如数，依次缝合；右踝
12、部腱鞘囊肿手术步骤同前；整过 手术顺利，术中出血少（约20ml）,麻醉好，术毕，将患者安送病房。术后注意事项（包括回病房后的情况和处理措施）：1、去枕平卧8小时后改为自动体位。2、暂禁饮食。3、术后麻醉心电监测8小时。4、给予头抱曲松钠预防感染，止血、对症、支持、观察等治疗处理5、请示上级医师查房指导进一步治疗。6、抬高患肢，观察远端各指血运、感觉及运动情况。7、换药。术后诊断：右足背及踝部腱鞘囊肿手术医生签字：张 吉出院小结科别：外科姓名：张敏性别：女年龄：36岁籍贯：贵州省纳雍县职业：务农婚否：已婚详细地址：阳长镇字库村十一组入院日期:2013年5月20日第1次入院 出院日期：2013年5
13、月29日住院9天住院号：13050946X光号：号：出院诊断：左侧锁骨骨折病历摘要：患者于1+天前，因不慎跌倒后感左肩部疼痛，畸形，继之肿胀，左上 肢活动受限，活动时左肩疼痛加剧，未经任何治疗处理，送我院就诊，经 CR片示：左锁骨骨折；故以“左锁骨骨折”收入院治疗处理。各种检查要点：左肩部CR片示：左锁骨骨折，重叠移位。住院期间病情转变和治疗过程：行左锁骨骨折切开复位内固定术，术后给予青霉素钠及替硝唑防 治感染、止血、对症、支持、观察等治疗处理后，现患者左肩部切匚 愈合好（1/甲），症状消失，体征无异常，生命平稳，故于今日治 愈出院。出院情况:治愈出院出院医嘱：嘱出院后注意切口愈合情况，避免切口接触不洁物质，防止感染, 左上肢作适当功能锻炼，避免重力。不适随诊。随诊计划：不适随诊，定期复查。主治医师：张吉住院医师：张吉
