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1、急性淋巴细胞白血病诊疗规范和医嘱常规 （2014 版） 福建医科大学附属协和医院血液科 福建省血液病研究所成人急性淋巴细胞白血病 （ALL） 是最常见的成人急性白血病之一， 目前国际 上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，美国癌症综合网 （NCCN） 于 2012 年首次公布了 ALL 的诊断治疗指南。同年，我国也公布了“中 国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识”一、病史与体检1 病史重点：年龄；此前有无血液病史 （ 主要指血液肿瘤，特别是其他淋巴系统 恶性肿瘤史等 ）；是否为治疗相关性 （包括放疗、 化疗等）；有无重要脏器功能不全 （主要指心、肝、肾功能 ）。2. 临
2、床特征（重点）2.1. 贫血 面色苍白、乏力、活动后心悸、气促等（注意临床表现发生的时间， 加重程度， 如用患者平地步行的距离及爬楼梯的层数来衡量） ，体检注意睑结膜、 甲床、口唇粘膜的苍白程度。2.2. 发热 发热的程度，热型，伴随症状（有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、 尿急），体检重点在咽部（有无咽红、扁桃体肿大） ，肺部（有无干湿性啰音） ， 腹部（压痛，反跳痛，肠鸣音） ，肛周等。2.3. 出血 皮肤、口腔、鼻腔、消化道、泌尿道的出血情况，女性患者月经量 和持续天数，特别要注意患者有无头痛、恶心、呕吐等颅高压表现。体检重点在 皮肤、球结膜、口腔，颅高压神经系统体征，必要时行眼底检查。
3、2.4. 白血病浸润2.4.1 皮肤浸润外观可呈斑丘疹、结节状或不规则肿块，色泽紫红，可单发或多 发。2.4. 2 牙龈不同程度增生，色泽暗紫，表面可破溃出血。2.4. 3 肝、脾、淋巴结肿大 须描述淋巴结、肝，脾肿大的程度，质感，有无触 痛，淋巴结与周围组织的关系。2.4. 4 骨关节痛 骨关节痛易发生在肋骨、胸骨、脊椎骨，或肢体长骨及肘、踝 等大关节，胸骨压痛是特征性体征，有助于白血病诊断。2.4.2.5 CNSL二、实验室检查1. 血细胞计数及分类 可有贫血 ,多为中重度 ;白细胞计数增高多见 ,血涂片可见不 同数量的白血病细胞 ;血小板计数可减低。2. 骨髓检查：常规细胞形态学和细胞化
4、学，骨髓活检病理检查，原始幼稚淋巴细胞比例20%。3. 免疫分型：多参数流式细胞术白血病免疫分型，最低诊断分型参考欧洲白血 病免疫学分型协作组（EGIL）标准4. 细胞遗传学：普通染色体核型分析，必要时可采用 FISH 法。5. 分子学检测：最低标准应行 BCR-ABL 融合基因检测。三、急性淋巴细胞白血病诊断分型1. ALL 诊断 采用 MICM （形态、免疫学、细胞遗传学和分子学） 诊断模式， 诊断分型采用 WHO2008 标准，同时应除外混合表型急性白血病 （表 1.）。最低 诊断标准须具备细胞形态学、免疫表型证据，免疫表型建议参考 EGIL标准（表 2.）以保证 ALL 诊断的可靠性。
5、2. 成人ALL预后分组2.1. 标危组 年龄 35岁，白细胞计数B-ALL 30 109/L、 T-ALL ：100 109/L , 4周内达 CR。22 高危组 年龄 35岁，白细胞计数(WBC) B-ALL 30 109/L、 T-ALL 100 109/L，免疫分型为pro-B-ALL、早期或成熟T-ALL，伴 t(9;22)/BCR-ABL 或t(4;11)/MLL1-AF4 ;达。只时间超过 4周。表1. EGIL诊断杂合性白血病的积分系统(EGIL，1998)积分B淋巴细胞系T淋巴细胞系髓系2cCD79a*c mCD3MPOcIgM、cCD22抗TCR1CD19CD2CD117C
6、D20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CD650.5TdTTdTCD14CD24CD7CD15CD1aCD64注：每一系列2分才可以诊断#表2.急性淋巴细胞白血病的免疫学分型 (EGIL, 1998)早期前 B-ALL(B-I)普通型ALL(B-II)前 B-ALL(B-III)成熟 B-ALL(B-IV)2 . T 系 ALL(胞浆/ 膜 CD3 + )早期前 T-ALL(T-I)前 T-ALL(T-II)皮质 T-ALL(T-III)成熟 T-ALL(T-IV):厂+ T-ALL(A 组)/ +T-ALL(B 组)(：厂+T-ALL、/ +T-ALL :是 T-ALL况进行的分
7、组。)3 .伴髓系抗原表达的 ALL(My+ALL)1 . B系ALL(CD19 +和/或CD79a +和/或CD22+，至少两个阳性)无其它B细胞分化抗原表达CD10 +胞浆IgM +胞浆或膜或-+CD7 +CD2 + 和/或 CD5 + 和/或 CD8 +CD1a +膜 CD3 + , CD1a-抗 TCR / :+抗 TCR /+中根据膜表面T细胞受体-TCR的表达情表达1或2个髓系标记，但又不满足杂 合性急性白血病的诊断标准。附1.: 2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤的分类关于前体淋巴细胞肿 瘤的具分型1. B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(NOS，非特指型)2. 伴重现性细胞遗传学异常的
8、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(1)伴t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23) ; MLL重排的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(3) 伴 t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1(ETV6-RUNX1)的 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(50 - 66条)#(4) 伴亚二倍体的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤C：46条染色体)(5) 伴t(5;14)(q31;q32);IL-3-IGH 的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(6) 伴t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1(TCF3-PB
9、X1)的 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤3. T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤根据抗原表达可以划分为不同的阶段：pro-T、pre-T、皮质-T、髓质-T。4. Burkitt淋巴瘤/白血病(BL)略四、急性淋巴细胞白血病治疗ALL患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治 疗方案、策略。1. 预治疗1.1. Burkitt淋巴瘤/白血病(见相关章节)1.2. 确诊ALL (Ph-/+ )预备治疗方案糖皮质激素(强的松或地塞米松)口服或静脉给药，连续35天；糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX 200mg.m-2.d, 静脉滴注，连续35天)。2. Burkitt淋巴瘤/白血病的治疗(见相关
10、章节)3. Ph阴性急性淋巴细胞白血病(Ph-ALL)的治疗3. 1 .诱导治疗至少应予长春新碱(VCR)或长春地辛、蒽环药物(如柔红霉素、去甲氧柔红 霉素)、糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)为基础的方案(VDP)诱导治疗。推荐 采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶（L-ASP）组成的VDCLP方案（可参考附2.1.）, 鼓励开展临床研究。32诱导治疗推荐方案的药物剂量321.蒽环/类药物：参考剂量：柔红霉素（DNR）30-60mg/m 2/d 3天（第1、3周，或仅第1周用药）；去甲氧柔红霉素（IDA） 8-12mg/m 2/d 3 天。3.2.2. 单次应用CTX剂量较大时（ 1g），可予以
11、美司钠解救。3.3.3. 诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第 3周的治疗。诱导 治疗第28（7）天判断疗效，未能达CR的患者进入挽救治疗。长春新碱（VCR）或长春地辛、地塞米松、门冬酰胺酶（L-ASP）3.3. CR后的巩固强化治疗3.3.1. 治疗分层 达CR后应根据患者的危险度分组情况判断是否需要行Allo-SCT并积极寻找供体。3.3.2. 达到CR后应尽快进入缓解后（巩固强化）治疗3.3.2.1. 缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效（尤其是高危组患者），最常用的 方案是包括6-8个疗程的联合化疗：2-4个疗程为含大剂量MTX、Ara-C、L-ASP 的方案，1-2个疗程再诱导方案
12、（可参考附2.1.），3.3.2.2. 在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物（包括糖皮质激素、长春 新碱、门冬酰胺酶）的应用：3.3.2.2.1. 一般应含有 HD-MTX 方案：MTX 1-3.0g/m 2（B-ALL，T-ALL 可 达5g/m 2），需行血清MTX浓度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的解救，解救至血清MTX浓度:0.1卩mol/L（ 至少应低于5卩mol/L） 可停止解救（可参考附。33222.含有Ara-C（标准剂量或大剂量）为基础的方案33223.继续应用含L-ASP的方案。3.3.2.24缓解后6个月左右参考诱导治疗方案予再诱导强化一次。3.3.3. 造血干细胞移植3.3
13、.3.1. 有合适供体的患者（尤其是高危组患者、微小残留病监测持续阳性或10-4的标危组患者）建议行allo-HSCT。3.3.3.2. 无合适供体的高危组患者（尤其是微小残留病持续阴性者）、标危组 患者可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行 ABMT。ABMT后的患者应继续予 一定的维持治疗。3.3.3.3. 不具备造血干细胞移植条件的患者、持续属于低危组的可继续巩固 强化治疗。4. 维持治疗4.1. ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案：4.1.1.6-巯嘌呤（6-MP） 60-100mg/m2每日一次（晚上用药效果较好）；4.1.2. 或硫鸟嘌呤（6-TG）替代6-MP ；4.1.3.
14、 MTX 15-30mg/m2 每周一次。维持治疗期间应注意监测血常规和肝功能，调整用药剂量。4.2. 维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续应用，也可序贯进行。4.3. 自取得CR后总的治疗周期至少2年。附2. ALL治疗推荐参考方案1. 中国成人急性淋巴细胞白血病协作组（CALLG） CALLG-2008治疗方案（见附件2.1.中华血液学杂志2012年9月第33卷第9期。是 否要附整 个方案，如要，请在最后出稿时找人补上。谢谢！ ）2. CALGB8811 方案。Richard A. Larson ， Blood, 1995 ， 85（8） ：2025-20373 BFM 强化方案。
15、Wendy Stock ，Blood, 2008 ；112 ： 1646-16544. Hyper-CVAD 方案 （MDACC） 。Hagop Kantarjian ，Cancer ， 2004 ，101 ：2788-801附 3. 儿童 ALL HD-MTX （ 2.05.0/m2/d ）静滴后血药浓度监测及甲酰四氢 叶酸钙（ LCV ）给药方法（说明：目前并无权威统一的方案，这里参照的是儿科 常规用法。参考文献： 杨丽华等 . 大剂量甲氨喋呤治疗儿童急性白血病的现状与 进展. 中国小儿血液与肿瘤杂志， 2012,17:241-244 ）：1. 总量1/10 （如0.2mg/m2 ）为负荷量，静滴分钟02. 总量 9/10 （如 1.8mg/m2 ）静滴于 23.5 小时内均匀滴入；3. 从MTX输注时算起至少从-4h至+72h充分水化（3000ml/m2/d） 使排尿正常；4. 从MTX输注时算起至少从-4h至
