采购相对方调查问卷

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1、采购相对方调查问卷为遵守国际及中国反腐败、反不正当竞争法律和原则， 中铁建设集团华北工程有限公司（公司名称）（以下简称“各单位”或“公司”）特发放本调查问卷。上述法律和原则包 括联合国反腐败公约世界银行诚信合规指南中华 人民共和国刑法。各单位使用本调查问卷进行法律分析， 做出有关采购相对方的法律风险判断，并发现潜在合规问题本调查问卷满足信息和隐私保护要求，仅用于各单位开 展合规工作。如发现潜在合规问题，有关信息可能递交到各 单位或外部法律顾问。各单位将根据公司规章制度保存上述 信息。您必须填写本调查问卷，但您有权在提交后修改相关 信息。如您有任何问题或疑虑，请立即联系各单位驻当地办 事机构。注

2、意：如采购相对方在最近12个月内已提交调查问卷， 则无需重新填写，但需更新相关信息，如所有权、地址的变 更等，并证明持续合法合规经营。本调查问卷中“公务人员”包括但不限于其他单位的下 列人员：1. 政府的官员、雇员、代表以及代表政府或者经公共权 力授权行事的人士。2. 国际组织的官员、雇员和代表。3. 行使公共权力的政治组织的官员、雇员、代表，或皇 室成员。4. 政府直接或间接控制或施加决定性影响力的公共企业的官员。如有需要，可另附纸张。一、您单位的基本联系信息1.正式注册的名称和商号，如为个体户或自然人则提供个人姓名填写地址4.主要办公室电话号码传真号码5. 电子邮件地址网站 二、您单位的所

3、有权结构6. 企业类型:公司（如股份有限公司、有限责任公司等）个人所有（个体户）_ 合伙企业_ 其它7. 如为公司:(1) 在哪里设立？(2) 何时设立？ 8. 如果为合伙或其它商业形态：(1) 在哪里设立？ (2) 何时设立？ (3) 由谁设立？ 9. 请列出在您单位有经济利益的个人或实体。应包括法 律上的所有权人及受益所有人，如，有权获得、有意获得或 将要获得应付费用或佣金的个人或实体。注意：如果您单位 已上市，请列出直接或间接持有超过5%权益的名单。1.11.2.12.3.13.4.14.5.15.6.16.7.17.8.189.19.10. 20.10. 请列出对您单位业务行使管理权的

4、个人或实体。请在本调查问卷后附上组织机构图或说明，并具体说明您单位 的管理结构。11. 请列出问题9和10中所列的个人或实体中属于公务人员的名单（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明 这些公务人员在您单位中所持有的利益和控制权的性质。12. 请列出问题9和10中所列的个人或实体中与公务人员有亲属关系或其他较密切关系的个人和业务关系者（请参 见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些个人或实体在您单位中所持有的利益和控制权的性质。1 3.就问题9和1 0中所列的个人或实体，如其在其他单位担任管理人员、董事、股东、合伙人、实际所有人等，请告 知相关信息。三、您单位概况14.请简要描述您单位的业务

5、，包括提供采购服务的经 营业绩及设备能力（或附上1份包括上述内容的宣传手册或 其他印刷物）。如可能，请附上销售手册、年度报告或类似 文件。简要描述单位的业务（包括主要合作单位，合作内容等）15.请告知：（1）您单位在此行业中的从业年数（2）您单位员工人数 （3）过去五年的大致年利润，如有（4）主要服务的市场（5）与各单位签订的合同，如有四、您单位拟合作的其他相对方16. 您是否计划为向各单位提供服务而与其他相对方合 作，即，代理、顾问、中介、业务推广人、商业赞助人、销 售顾问、销售代理、公关顾问、报关代理、财务顾问、法律 顾问、合资或合作伙伴等，无论其为自然人、法人或非法人 组织？_ 是_ 否

6、如果您的回答是“是”，请就拟合作的相对方提供以下 信息：1）请告知您拟合作的相对方的姓名和地址，说明其与您单位的关系及其将进行的业务活动。2）请列明您拟合作的相对方的全部所有权人（包括实际所有人）、管理人员和董事。如需要，可另附页。3）请列明主要负责执行拟签订协议的人员。如需要，可另附页）。17. 在问题16中列出的个人中，是否有人现在或在过去3年中是公务人员（请参见本问卷关于公务人员的定义）？_ 否如果您的回答为“是”：（1）请告知他们任职的政府机构，如具体机构、部门、 分支、委员会等。请列出他们的职位和在职时间。请简要说 明他们的角色和职责。18. 在问题16中列出的个人中，是否有人与公务

7、人员存在亲属关系，如家庭成员?_ 否如果您的回答是“是”：（1）请告知您、您单位的所有权人、管理层的家庭成 员任职的政府机构，如具体机构、部门、分支、委员会等 请说明此家庭成员的职位以及与相关人员的关系，如父亲 姐妹、表亲。19. 在问题16中列出的个人中，是否有人与公务人员有 商业关系，包括对某公司或实体的共同所有权或受益权，或 在同一个专业协会或组织，且此公务人员所处职位能够影响 公司签订或获取业务，或给采购相对方或公司带来业务上的 好处?_ 是_ 否如果您的回答是“是”（1）请说明此公务人员的姓名，列出相关的政府机构， 如具体机构、部门、分支机构、委员会等，列出公务人员的 职位以及与关联

8、人关系的性质，如共同所有人、共同在公司 董事会任职、官方或非官方顾问关系等。20. 在拟签订的协议下，是否有任何公务人员或其亲属 有权获得由您公司支付的报酬或费用?_ 是_ 否如果您的回答是“是”：（1）请说明此公务人员或其亲属的姓名和职位，列出 相关的政府机构，如具体机构、部门、分支机构、委员会等， 并列出可能支付给该公务人员或其亲属报酬或费用的金额五、推荐人信息21. 请提供至少三个能够描述您的资质和业绩的业务推 荐人的名称、地址、电话号码以及联系人姓名，此推荐人不 得为您合作的银行，但可包括您的客户：（1）推荐人名称:公司：地址：推荐人电话：推荐人电子邮箱： (2) 推荐人名称:公司：地

9、址：推荐人电话：推荐人电子邮箱： (3) 推荐人名称:公司：地址：推荐人电话：推荐人电子邮箱： 22 请提供下述二者之一：(1)最近的经审计的财务报告；(2) 您过去三年的财务情况和交易的财务资料。六、披露23. 您单位或董事、管理人员、所有权人：(1)曾经被法院或政府机构认定触犯民事、刑事的虚 假陈述、欺诈、串谋、贿赂、反腐败、证券或反不正当竞争 等方面的法律?_ 是_ 否(2) 现在或过去五年中曾涉嫌腐败、欺诈、垄断、串谋、 逃税、漏税、洗钱等非法行为，或因此而被调查或起诉?_ 是_ 否如果您对(1)或(2)的回答为“是”，请提供相关细节:24. 您单位是否被联合国或某国政府列入禁止合作名

10、单？ 您或您的母公司、关联企业或个人是否曾被联合国或其他国 际组织列为恐怖组织？您或您的母公司、关联公司的现任股 东、高级管理人员现在或过去 10 年曾为国际或当地刑事通 缉犯？_ 是_ 否如果回答是，请提供相关细节25. 您是否被股份公司列入禁止合作名单？七、报酬26. 根据您将承担的工作和履行服务的地区和国家，请描述您认为合适的佣金或费用的金额范围。27. 请说明支付费用的银行名称及地址，包括您的账户名称及账号。（此处仅填写接受公司付款的银行账户信息）八、所需文件材料28. 除提交调查问卷，还请提供下述文件。未能提供下述文件可能导致此尽职调查延迟或者延迟与您的合作。（1）协议签字人的身份证

11、明文件，如护照复印件；（2）证明您企业地址或履约地的文件材料，如公司信 纸；（3）证明您单位股权结构的文件材料，如公司在设立国的注册登记文件；（4）证明您单位成立、注册或其他设立事宜的文件材料，如成立或注册证明；（5）按照当地法律要求，您在特定国家或地区开展业务所需的注册或其他文件；（6）证明开户行、账户名称等有关信息的文件，例如： 银行确认函、银行对账单，金额可隐去；（7）董事会、高级管理人员发布的涉及反腐败、反不 正当竞争、佣金支付、客户或公务人员业务招待等商业道德 方面的书面行为准则、办法、政策等文件。保证书我代表（与各单位签署采购相对方协议的商业实体的名称）保证，上述信息真实、准确、完整 地披露了所有（与各单位签署采购相对方协议的商业实体的名称）与公务人员的关联关系。按照当地有关法律法规要求，我承诺向调查问卷中提及 的个人告知各单位收集处理其相关信息的目的和方法。签名盖章: 日期: 名字: 职位: 地点: