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1、附件1：江苏省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别项目类型1、新建项目； 2、现有项目； 3、改扩建、技改项目生产产品及产量主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）其他23二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排污口位置排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/
2、年）污染物名称年年年年年备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1. 排放污染物申报登记统计表2. 建设项目环境影响评价批复文件3. 建设项目竣工环境保护验收批复文件4. 污染物排放监测报告（最近一年）5. 最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8. 组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11. 建设项目试生产批复文件12. 其他备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁
3、建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见许可证编号许可证有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日附件2：江苏省排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话邮政编
4、码法定代表人环保联系人行业类别项目类型1、现有项目； 2、改扩建、技改项目生产产品及产量主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）主要变更内容和原因（可另附页填报）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排污口位置排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1排放污染物申报登记统计表2. 建设项目环境影响评价批复文件3建
5、设项目竣工环境保护验收批复文件4污染物排放监测报告（最近一年）5最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8 组织机构代码证书9 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11建设项目试生产批复文件12其他备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供2、3、11项材料。四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见变更后许可证编号变更后有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发
6、证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日附件3：江苏省排污许可证年度报告表 一、申请单位基本情况（申请单位填报）名称(公章)排污许可证编号组织机构代码-()排污申报登记代码通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人报告年度 年 月至 年 月二、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1污染物排放监测报告（最近一年）2排污许可证副本3其他备注：材料1可提供复印件。三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日四、年审单位审批意见（环保部门填报）项目审核内容审核意见总量核查污染物超总量情况减排工作要求及
7、落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口是否规范化在线监控建设和运行情况运行台帐建立情况其他情况环保部门监测情况监测频次其中：超标次数最高超标因子及倍数处罚投诉情况环境违法行为处罚情况投诉内容及处理情况其他排污费缴纳情况清洁生产落实情况限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况）主办部门意见：经办人(签字)： 主办部门(盖章)年 月 日年审机关意见：年审机关(盖章)年 月 日附件4：江苏省排污许可证延续申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号原许可证有效期限 年 月 至 年 月组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通信
8、地址 市 县(区) 乡镇（街道） 号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别项目类型1、现有项目； 2、改扩建、技改项目生产产品及产量主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排污口位置（经纬度）排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1换证当年度的江苏省排污许可证年度报告表2、排污许可证正、副本3其他四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
