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1、附件一上海市养老服务需求评估表申请人姓名：区县/街镇：评估表编号：（区县号）-（街镇号）-评估类别：1. 首次评估2. 复检评估3. 持续评估评估次数：第次上次评估日期：本次评估日期：年 月日摘录服务申请表资料、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话、目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友资助其它补贴居住状况与子
2、女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： 是否如是，谁帮助照料：子女 配偶亲友 其他：就医方式家庭病房社区医院外出就诊习惯就诊的医院：评估表参数项目二、认知能力（主要参数）3三、情绪行为（主要参数）4四、视觉能力（主要参数）5五、社会生活环境（背景参数）6六、重大疾病（背景参数）7评估报告一、评估总分计算8、生活自理能力（主要参数）评估员总结91. 生活自理能力2. 认知能力3情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境116. 重大疾病三、养老服务建议四、现有服务情况（持续评估时填写）12五、确认评估报告13评估表
3、参数项目参数项目一：生活自理能力(主要参数)程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分使用餐具将独立完一需要协助，完全需要帮正常0分饭菜送入成。如切碎、搅助。口、咀嚼、拌食物等。(1)吞咽等步中度依赖进骤。3分食重度依赖5分修饰、洗澡独立完能独立地在协助下和完全需要帮正常0分等。成。洗头、梳适当的时间助。轻度依赖o头、洗脸、内，能完成部轻度依赖(2)1分个刷牙、剃须分修饰；洗澡中度依赖人等，洗澡需需要帮助。重度依赖八卫要协助。3分生7分穿上衣、穿独立完一需要协助，在完全需要帮正常0分I卜衣等。成。适当的时间助。内完成部分穿衣。中度依赖牙3分衣重度依赖5分 如 厕 及 排 泄如厕、小便
4、、 大便等。不需协 助。偶尔失禁， 但基本上 能如厕或 使用便盆。经常失禁，在 很多提示和 协助下尚能 如厕或使用 便盆。完全失禁， 完全需要帮 助。正常0分轻度依赖、1分中度依赖重度依赖八5分10分评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）-一 ,程度等级评估事 项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分移 动站立、转移、行 走、上下楼梯 等。独立元 成。借助较小 的外力或 辅助装置 能完成站 立、转移、 行走、上下 楼梯等。借助较大的 外力才能完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯。卧床不起， 移动完全 需要帮助。正常0分轻度依赖1分中度依赖重度依赖八5分10分判断评分参考值：参数项
5、目一 - 评估结论：0 - 3分生活自理能力正常4 - 9分生活自理能力轻度依赖10 -18 分生活自理能力中度依赖19分或以L生活自理能力重度依赖上1.评分总和2.判断等级正常轻度依赖 中度依赖 重度依赖3.结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级评估事项-、正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分rll、 nJ JD近期记忆发期O 近情 员一 R尹 想仆 回生对近期 发生的 事情记 忆清晰。发情fflo 期事模 近的忆 对生记生 示部 发遗提起 期情在记 近事，能。 对的忘下分也起生 示记发情 提能期事 经不近的分 分 分 分0 2 5 0 1常失失失正恥恥恥度度 度 轻
6、中重r 7 nJ 丿2)程亠予记忆的如烧序 得，、程成活衣泡。 完生穿水等完确 正血-匕匕厶冃 O 下成 示完 提确 在正-刁一丄 O 提能成 经不完分 分 分O 一 510 常 一 失失 正 励励定向能力匕匕 口八匕匕 厶冃 、厶冃 向孤取的断 导U时等判实3吊间和。 现力地空别力疋向力 正常。-匕匕 rT 厶冃 y O ，人、導 下出点间 示说地空 提确、 在正物间也确物时间 示正人、空 提能出点、。 经不说地间等分 分 分O 一 510 常 一失失 正 励励判断能力活时理。 生、处JK 常容m 日内、伸 对的取割确判 正出 能作T0-能表迟 下，断 O 示慚判不 提仍为刁 在作现麥O分
7、分 分O 一 510 常 一 失失 正 励励判断评分参考值：参数项目二-评估结论：0 - 4分认知能力正常5 - 14 分认知能力轻度缺失15 - 29 分认知能力中度缺失上或认知能力重度缺失上1.评分总和2.判断等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失3.结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数）程度等级评估事项j、.、正常轻度异常中度异常重度异常判断评分(1)情绪对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解。情绪稳定。情绪欠稳定，但尚 能被人理解；无诱因，情绪 变化较大。喜怒无常 或毫无反 应。正常 0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分 行 为动作行为表
8、 现有否异 常。行为正 常。偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护。经常有异常 行为，影响正 常生活，需要 一定监护。经常有异 常行为，严 重影响正 常生活，完 全需要监 护。正常 0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分沟通能力在交流中能 否互相理 解。理解准 确，表 达清 晰。需提示才能 听懂、简单表 达。交流困难， 不能表达 和理解。正常 0分中度异常1分重度异常2分判断评分参考值：参数项目三-评估结论：0 - 1分情绪行为正常2 - 5分情绪行为轻度异常6 - 14 分情绪行为中度异常15分或以1.评分总和2.判断等级正常 轻度异常 中度异常 重度异常上情绪行
9、为重度异常3.结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）、程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分有否视力障在正常一低视力（矫由于视力障正常0分碍，能否安环境下正后），生活碍，功能完全照顾自能安全需要照顾。全丧失，无己。照顾自法适应生活中度障碍一视己。环境而安全一、一、5 分-h重度障碍力照顾自己。10分判断评分参考值：参数项目四-评估结论：0分视觉能力正常1.评分总和2.判断等级正常5分视觉能力中度障碍中度障碍10分视觉能力重度障碍重度障碍3.结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境 （背景参数） 居 住 情 况居住、生活情况。1.1与子女或 亲戚朋友 同住。1
10、.2与配偶同 住。1.3独自居 住。1.4入住养老机 构。 家 庭 支 持家庭、社会网络 支持情况。2.1亲属提供 足够的生 活支持（物 质和感 情）。2.2亲属提供 些许生活 支持。2.3亲属只提 供感情上 的支持。2.4很少看望， 没有物质和 感情支持。 社 区 生 活参与社区活动情 况。3.1经常参加 社区活动。3.2较少到社 区走动或 参加活动。3.3偶尔到社 区走动或 参加活 动。3.4从不参加社 区活动。 居 住 条 件住房设施条件。4.1出入无障 碍设施有无4.2室内无障碍设施有无4.3厕所独用合用无4.4洗浴设备独用合用无 安 全 卫 生居住环境的卫生与安全。5.1环境条件符
11、合老人生活 卫生与安全。5.2卫生条件 陈旧，安全 仍能保障。5.3卫生条件 较差，生 活较不方 便，安全 缺乏保 障。5.4居住条件很 差，有明显 居住安全风 险。评估表参数项目参数项目六：重大疾病 （背景参数）1.医生诊断的疾病名称医生诊断在接受治疗结束治疗疾病1.咼血压1.11.21.32.在接受治疗2.老年心力衰竭2.12.22.33.结束治疗3.冠心病3.13.23.34.心律失常4.14.24.35.慢性支气管炎5.15.25.36.肺气肿6.16.26.37.肺心病7.17.27.38.肺炎8.18.28.3重9.脑血管意外9.19.29.310.帕金森氏症10.110.210.311.老年痴呆症11.111.211.3大12.忧郁症12.112.212.313.糖尿病13.113.213.314.痛风14.114.214.3疾15.骨质疏松15.115.215.316.
