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1、回购股票质押式回购业务尽职调查报告（机构）一、 业务基本情况项目名称资金方客户*股票质押融资项目承揽部门承揽人姓名承揽人联系电话（一）业务基本要素融入方名称质押标的股票 名称、代码质押股票性质流通股国有股质押标的股票 上市日期、所属板块口首发前机构类限售股口首发后机构类限售股质押标的股票数量 （股）质押标的股票市值 （万元）质押标的中含限售股 的数量 （股）质押标的中限售股市值（万元） 及解禁时间拟融资金额购回期限可接受购回利率公司基准购回利率可接受质押率公司基准质押率本次融资后，已质押股 份占融资方所持总股 份比例本次质押占上市公司总股本比例利息支付方式（二）融入方基本情况融入方基本介绍融入
2、方性质（是否董监高、第几大 股东、持股数量、占总股本比例、国有股东、 夕卜资股东等）是否为资金方股东或 者与资金方之间存在 关联关系融入方持股情况说明截止*年*月*日，融入方持股*万股，是否托管在我司；目前融入方已经质押股票*万股， 占其持股的*%，质押股票分别占上市公司总股本的*%，分别为何种性质股份；融入方是否为上 市公司大股东。融入方本次在我司申请股票质押融资，若本项目成立后，融入方质押股票总数为*万股，本次 质押股票占该上市公司总股本的*%，占融入方所持股份的*%。其他说明：拟质押标的是否设定其他担保或第三方权利以及是否存在权利瑕疵等（三）融入方信用状况银行信用报告信息根据人民银行征信
3、中心于*年*月*日出具的融入方信用报告”显示：融资方负债总额*万兀， 其中贷款等各项负债*万元等重要信息。目前是否存在不良和 关注类贷款序号授信机构种类借据金额 （元）放款日期到期日期还款方式12合计过往发生的逾期或不 良贷款（笔数及金额）逾期原因融入方存在的重大负 面信息及未决诉讼融入方信用状况判断 （优秀、良好、一般 较差、极差）（四）融入方负债情况负债概况根据承揽人尽调，融入方目刖存在融资类负债总额*万兀，对外担保等产生的或有负债总额* 万元。分别为：未结清银行贷款*笔，金额*万元；股票质押融资*笔，金额*万元；其他贷款* 笔，金额*万元；对外担保*笔，金额*万元等等。贷款明细（万元）序
4、号贷款金额贷款余额放款日期到期日期贷款形式担保12合计股票质押明细 （万元）债权人融资余额质押股数质押率起息日到期日备注（和银行贷款有 无关联，对应金额）合计约定购回明细（万元）借款人融资余额抵押股数折算率起息日到期日合计对外担保明细（万元）序号借款单位担保金额贷款时间担保期限与被担保方 关联关系担保方式12合计其他质押及抵押负债 明细（万元）（五）融入方财务状况资产负债表明细（融入方为集团公 司，则采用母公司财 报，非合并报表）资产负债表（近三年一期）单位：万元报告期2013-06-302012-12-312011-12-312010-12-31流动资产：非流动资产：资产合计流动负债：非流动
5、负债：负债合计股东权益：股东权益合计负债及股东权益合计最近一期中各项资产项目（特别是重大资产）明细说明：（1）*资产（2）*资产利润表明细（融入方为集团公 司，则采用母公司财 报，非合并报表）禾IJ润表（近三年一期）单位：万元报告期2013-06-302012-12-312011-12-312010-12-31营业收入营业成本营业税金及附加管理费用财务费用资产减值损失投资收益营业利润利润总额净利润现金流量表明细（融入方为集团公 司，则采用母公司财 报，非合并报表）现金流量表（近三年一期）单位：万元报告期2013-06-302012-12-312011-12-312010-12-31经营活动现金
6、净流量投资活动现金净流量筹资活动现金净流量现金及现金等价物净增加额期末现金及现金等价物余额财务指标分析财务指标分析（近三年一期）单位：万元报告期2013-06-302012-12-312011-12-312010-12-31资产负债率流动比率速动比率净资产收益率净利润增长率财务状况小结（1）偿债能力方面：（2）盈利能力方面：（3）现金流量分析：（4）财务状况总结：（六）资金用途资金用途（七）还款来源第一还款来源第二还款来源如无，请填无”。（八）还款能力分析还款能力分析融资方还款能力判断，还款来源和还款计划是否明确且可实现覆盖融资本金及利息。分析如下：（九）融入方可提供的增信措施增信措施补充增信
7、措施一：补充增信措施二：若无可提供增信措施，请说明原因及与客户沟通的情况。二申报意见承揽部门意见业务承揽人意见：（从融入方信用状况、质押标的股票情况、还款来源、风险情况等方面对该项目整体情况总结，并对该项 目出具明确的推荐意见。）业务承揽人承诺（以下内容由业务承揽人抄写）:该项目申报材料是经本人审慎调查、核实、分析和整理后完成的，反映了项目最基本、最主要的信息。本人 已知晓公司制度中的相关规定，且本人对项目申报材料内容的真实性、准确性、完整性及所作判断的合理性负责。签名： 年 月 日承揽部门承诺（以下空白内容由承揽部门负责人填写）:本部门对上述项目申报资料的 真实性和有效性负责），并保证本部门业务承揽人按照申报要素和审核要求对该项目情况进行了尽职调查，其推荐意见是业务承揽人真实意思表示。本部门改晓公司制度中的相关规定，（按公司制度承担相关责任）承揽部门负责人意见：是否同意?是 否签名： 年 月 日
