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1、附件医师多点执业注册申请审核表姓名：医师资格类别：医师书编码：医师执业证书编码：填表时间：年 月 日省卫生计生委监制填表说明1、本表供医师申请多点执业注册时使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写容要具体、真实， 字迹要端正清楚。3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。姓名性另y照片民族年龄学历专业地址及邮政编码医师书编码及取得时间医师执业证书 编码及取得时间专业技术职务任职 资格及取得时间最近两个周期考核时间、机构及结果何时何地因何种 原因受过何种处罚 或处
2、分已注册执业地点全称医师执业注册日期执业围注册卫生行政部门其他需要说明的情况医师本人意见:申请人签名：申请日期： 年 月 日拟增加执业地点医疗机构意见：级 别：类 另I：聘用科目：（公章）法定代表人（主要负责人）签名：年 月 日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：级 别：类 另I：聘用科目：（公章）负责人：年 月 日省医师多点执业聘用证明（参考样式）根据中华人民国执业医师法、医师执业注册暂行办法、省卫生计 生委等五部门关于推进和规医师多点执业实施意见的规定，拟聘 用，号，第一执业地点，医师执业证书编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业围为，拟聘用期限从年 月 日到 年 月 日。
3、特此证明。机构法定代表人（主要负责人）签字：（单位公章）年 月 日注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医 师提供相应说明材料。医师取消多点执业注册申请表姓名：医师资格类别： 医师书编码： 医师执业证书编码：填表时间:省卫生计生委监制医师性别照片民族年龄专业技术务 任职资格第一注册 执业地点 医疗机构全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期已注册 执业地点 医疗机构全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期已注册 执业地点 医疗机构全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期拟取消 执业地点 医疗机构取消注册原因医师本人意见申请人签名：年月日拟取消执业地点的医疗机构意见（公章）法定代表人（主要负责人）签名：年月日拟取消执业地点医疗机构的注册卫生行政部门审批意见（公章）负责人：年月日
