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1、流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表(*矢院）咨询日期：手术日期： 本人有效联系电话： 保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取!一、基本信息病历编号姓名年龄婚否孕次/产次本次孕周 大小流产万式现病史/既往史近期生育计划周口手术 口药物二、首次咨询（流产前）本次意外 妊娠原因以往避孕方法本次流产后建 议选用方法是否立即处 方落实建议开始使用 时间是否告知注意事项是否指导 正确使用匚未避孕匚1避孕失败 匚其他避孕套紧急避孕药安全期体外排精 复方口服避孕药IUD/IUS皮埋二|其他口复方口服 避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他是个月否立即流产后2周 流产后1月 其他是 否是
2、否三、随访2周复诊随访（首次随访）目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必 要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。流产后 出血时 长月经是否 恢复月经出血量是否腹 痛、发热是否恢 复性生 活目前采取 避孕方法今后计划 采用避孕 方法其他情况随访 人天是,流产后 天 匚否少中 多说不清匚是 否是，流产后天否复方口服 避孕药Ejud口曼月乐 避孕套 皮埋 其他匚复方口服避孕药IUD曼月乐 避孕套 皮埋 其他1个月复诊随访流产后 出血 时长月经是否 恢复月经出血量是否腹 痛、发热是否恢 复性生 活目前采取 避孕方法今后计划 采用避孕 方法其他情况随访 人天是，流产
3、后天匚否少 中 多说不清是否是，流产后天否复方口服 避孕药IpD曼月乐匚|避孕套二皮埋二其他匚复方口服避孕药IUD曼月乐 避孕套 皮埋二|其他中远期随访目的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象随访 时间日期随访方 式流产后首次 落实避孕方法存在 问题是否坚 持使用是否换 用其他 方法有无再 次意外 妊娠其他情况随访 人3个月复诊电话口复方口服避孕药IUD匚曼月乐避孕套匚皮埋匚其他原是否，因是，方法名称匚是 匚否否6个月复诊 电话I复方口服避孕药UD曼月乐避孕套皮埋其他原是否，因是，方法名称匚是 匚否否12个月口复诊 电话复方口服避孕药IUD匚曼月乐 避孕套是否，原因是，方法名称匚是 匚否皮埋其他否
