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1、江西省森林食品基地认定申报书申报单位（全称）：（加盖公章） 基地名称： 申报日期：填写说明1、申报书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印，字迹整洁，一式二份。申报材料封面一律用纸质材料，并加盖申报单位公章，印章清晰。2、基地名称用“XXX（产品类别）基地”填写。3、申报单位类型：在表内所列类型“”内划“”。4、农药名称、肥料名称，请填写通用名称和商品名称。附报材料1、申报单位法人营业执照或事业单位法人代表证（复印件）及加工企业生产许可证（复印件）；2、注册商标证书（复印件）或授权使用的注册商标证书（复印件）和授权许可使用协议书（原件）；3、基地实施的生产质量控制制度和措施等；4、产地环境
2、质量的有效检测检验报告（原件）；5、当地林业行政主管部门出具的基地规模证明（具体到村）；6、设区市林业行政主管部门牵头、联合现场抽样检验机构出具的现场评价意见；7、基地分布图（比例尺1：10000）；8、申报单位与农户签订的协议书2-3份（复印件）；9、基地推广技术标准和生产模式图；10、产品获得名牌产品、著名商标、博览会奖励情况（复印件）；11、其它证明材料。申报基地基本情况申报单位全称详细通讯地址邮政编码联系人联系电话申报单位类型企业；企业+农户；专业合作社；专业大户；自产自销型；松散收购型；混合型。基地规模（亩）申报/续认基地所在地（到村）辐射带动面积（亩）基地产品类别注册商标基地产品近
3、三年产量（万公斤） 年 万公斤； 年万公斤；年万公斤基地产品近三年产值（万元）年 万元； 年 万元； 年 万元基地推广技术标准基地联系挂钩技术人员带动农户数量（户）技术标准培训（人次）基地环境质量、生产经营管理措施、基地生产组织形式、产品质量控制措施等：种植生产农药、肥料使用情况主要病虫害农药使用情况农药名称防治对象使用方法每次用量（或浓度）全年使用次数末次使用时间采摘时间肥料使用情况肥料名称使用方法使用时间每次用量（千元/亩）全年用量（千克/亩）初级加工产品生产情况产品名称执行标准保鲜剂、添加剂、防腐剂使用情况名称用途用量备注加工过程质量控制基本情况各级林业行政主管部门推荐审核意见表县（市、
4、区）林业行政主管部门初审意见：（盖章）年 月 日设区市林业行政主管部门初审意见： （盖章）年 月 日附2江西省森林食品基地现场评价表申报单位（全称）基地名称基地地址（具体到村）基地规模（亩）参加现场评价人员姓名工作单位职称/职务联系电话签名市林业局现场抽样检验机构评价结论：该基地产品投产 年，5公里范围内（无、有）工业等污染源，半径1.5公里范围内森林覆盖率为%，产地及周围健康森林面积率%，林下植被生长（好、中、差），（有、无） 生产经营模式图，（定期、不定期、没有） 开展了技术标准培训，投入品管理制度（较完善、不完整、没有） ，标准化意识（较强、不强），（定期、不定期、没有）开展了自我检测或
5、委托检测。综上所述，该基地现场（符合、不符合） 江西省森林食品基地的有关要求，同意（推荐、不推荐）。现场评价负责人（签名）：设区市林业局（盖章）年月日注：由设区市林业行政主管部门牵头，联合现场抽样检验机构对申报基地的规模、产地环境、生产过程、管理措施等进行现场检查、核实、评价。参加现场评价人员不少于3人，初级职称以上。现场评价说明一、否决项序号指标名称要求1污染源基地5公里范围内无工业等污染源。2森林覆盖率以产地为中心，半径1.5公里范围内森林覆盖率达到60%以上。3森林健康度产地及周围健康森林面积达到80%以上，无不健康森林。注：森林健康度是根据林木的生长发育、外观表象特征及受灾情况综合评定
6、的森林健康情况，用森林健康度等级表示。其评定标准如下表。健康等级评定标准健康林木生长发育良好，林相整齐，枝干发达，树叶大小和色泽正常，能正常开花结实，未受任何灾害。亚健康林木生长发育较好，林相比较整齐，树叶偶见发黄、褪色或非正常脱落（发生率10%以下），结实和繁殖受到一定程度影响，未受灾或轻度受灾。中健康林木生长发育一般，林相欠整齐，树叶存在发黄、褪色或非正常脱落（发生率10-30%），结实和繁殖受到抑制，或受到中度灾害。不健康林木生长发育达不到正常状态，林相不整齐，树叶多见发黄、褪色或非正常脱落（发生率30%以上），生长受到明显抑制，不能结实和繁殖，或受到重度灾害。二、一般项（非否决项）序号
7、指标名称要求1林下植被生长情况生长自然或林间套种作物生长较好。2生产经营模式根据生产技术标准制定了生产经营模式图。3技术标准培训制定了技术标准培训计划，并按计划开展了技术标准培训4投入品管理制度制定了农药、肥料等投入品管理制度。5生产经营档案投入品使用、病虫害防治等生产过程有记录。6标准化意识有生产技术标准体系或生产经营模式图，严格按标准组织生产经营和管理，林农标准化意识显著提高。7自我检测开展了自我检测或委托检测。三、结论评价1、否决项全部合格且一般项不合格项不超过2项，则判定该基地现场符合江西省森林食品基地的有关要求。2、有一项以上（含1项）否决项不合格或一般项不合格项多于2项，则判定该基地现场不符合江西省森林食品基地的有关要求。/P
