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1、-NO：食品经营许可证申请书经营者名称盖章或签字：申请日期：年月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 社会信用代码栏参照营业
2、执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关件。3. 本申请书所称法定代表人负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人委派代表；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照或组织机构证、相关件容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营工程，并在中打。6. 本申请书所称食品平安管理人员是指企业部专职或兼职的食品平安负责人。附申报资料资料名称提交材料清单：一食品
3、经营许可申请表二营业执照或者其他主体明文件复印件三法定代表人(负责人)的明复印件四食品平安管理人员培训合格资质证明资料；提供考题五食品经营从业人员安康证明；六经营场所的使用权证明或产权证明复印件七经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图标注主要设备设施八外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件九食品平安管理制度：包括从业人员安康管理制度和培训管理制度、食品平安管理员制度、食品平安自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品平安突发事件应急处置方案从事制
4、售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度十设置专职或兼职的食品平安管理岗位及人员的明资料；提供十一餐饮效劳单位生活饮用水平安证明；提供十二授权委托书申请人委托代理人提出许可申请时提交十三不属于被限定人员的说明资料；提供十四食品经营平安承诺书；提供十五其他材料：1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品平安第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告2. 中央厨房还应提供食品供给商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度3. 单位食堂经营地址与主体地址
5、不同的，应提供场所合法使用的有关证明4. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料5. 申请销售散装熟食的，提交与生产单位供货商的合作协议合同或意向书，提交生产单位的食品生产许可证复印件食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码住 所省(区/市)市(区/州/盟)县(区) 乡镇/街道村路/弄门牌经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县(区) 乡镇/街道村路/弄门牌仓库地址如有省(区/市)市(区/州/盟)县(区)乡镇/街道村路/弄门牌主体业态食品销售经营者餐饮效劳经营者单位食堂备注：1.是否含
6、网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：地址，并上传截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营工程1. 预包装食品销售：含冷藏冷冻食品销售不含冷藏冷冻食品销售2. 散装食品销售含冷藏冷冻食品销售不含冷藏冷冻食品销售3. 特殊食品销售：保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8.
7、糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否。如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。申请副本数份1有效期年5经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数人应体检人数人邮政编码保证申明申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签字盖章： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人负责人情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定移动法定代表人负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定
8、代表人负责人应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法定代表人负责人承诺声明本人向许可机关重声明：过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮效劳许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品平安法的规定。谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字盖章确认。签字盖章：年 月 日件复印件粘贴处. z-食品平安专业技术人员、食品平安管理人员情况登记表人员分类性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位食品平安专业技术人员食品平安管理人员备 注食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。食
9、品平安管理人员承诺声明：本人向许可机关重声明：过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮效劳许可证的情形。谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字盖章确认。 签字盖章： 年月日. z-从业人员情况登记表序号性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位安康证编号工种发证单位. z-食品平安设施设备登记表食品平安设施设备：(如有库房，库房设备同时上报)序号设备名称数量位置备注123保证申明申请人保证：本申请书中所填容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申
10、请人签字盖章： 法定代表人负责人或业主签字：年 月 . z-委托书兹委托代表或代理人向食品药品监视管理部门办理(名称) 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定移动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择同意或不同意，并在中打；第5项按授权容自行填写。委托代理人*明复印件粘贴处. z-A.1-2食品经营许可证申请审核意见表食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人负责人社会信用代码住 所经营场所仓库地址如有省(区/市)市(区/州/盟)县(区) 乡镇/街道村路/弄门牌主体业态经营工程是否举行听证是 否听证举行日期听证结论是否现场核查是 否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：
