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1、神经外科技术操作标准目录第一章 神经外科根底技术操作第一节 腰椎穿刺第二节 脑室穿刺第三节 气管切开术第二章 开颅术第一节 术前准备第二节 麻醉第三节 体位第四节 开颅操作第五节 常见手术入路 第三章 颅脑损伤第一节 急性硬脑膜外血肿去除术第二节 急性硬脑膜下血肿去除术第三节 慢性硬脑膜下血肿去除术第四节 硬脑膜下积液去除术第五节 脑内血肿去除术第六节 开放性颅脑外伤清创术非火器伤第七节 颅脑火器伤清创术第八节 静脉窦修补术第九节 颅骨凹陷骨折复位术第十节 颅骨成形术第十一节 脑脊液漏修补术第四章 颅脑肿瘤第一节 大脑半球胶质瘤切除术第二节 大脑镰旁脑膜瘤切除术第三节 矢状窦旁脑膜瘤切除术第四
2、节 大脑凸面脑膜瘤切除术第五节 鞍结节脑膜瘤切除术第六节 经鼻蝶垂体瘤切除术第七节 经颅入路垂体瘤切除术第八节 颅咽管瘤切除术第九节 侧脑室肿瘤切除术第十节 转移癌第十一节 透明隔肿瘤切除术第十二节 胼胝体肿瘤切除术第十三节 岛叶肿瘤切除术第十四节 松果体区肿瘤第十五节 小脑肿瘤切除术第十六节 第四脑室肿瘤手术第十七节 小脑幕脑膜瘤第十八节 脑干肿瘤第五章 脑和脊髓血管性疾病第一节 翼点入路脑动脉瘤夹闭术第二节 眶上眉弓入路第三节 经纵裂入路动脉瘤夹闭术第四节 颞下入路动脉瘤夹闭术第五节 远外侧入路动脉瘤夹闭术第六节 颈内动脉分期结扎术第七节 皮层动静脉畸形第八节 皮层下动静脉畸形第九节 硬脑
3、膜动静脉畸形第十节 海绵状血管瘤第十一节 高血压脑出血第十二节 颅外段颈内动脉内膜切除术第六章 椎管内疾病第一节 硬脊膜外肿瘤切除术第二节 硬脊膜内髓外神经鞘瘤切除术第三节 脊膜瘤切除术第四节 脊髓髓内肿瘤切除术第五节 硬脊膜动静脉瘘切除术第六节 脊髓内动静脉畸形切除术第七节 颈椎后纵韧带骨化症前路减压术第八节 颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压术第九节 颈椎后纵韧带骨化症椎管扩大减压术第十节 单纯脊膜膨出修补术第十一节 脊髓脊膜膨出修补术第十二节 脊髓空洞减压分流术第十三节 颅颈交界区畸形后路减压术第十四节 椎间盘第七章 先天性疾病第一节 脑膜脑膨出第二节 颅底凹陷症第三节 Arnold-Chi
4、ari畸形第四节 狭颅症第五节 脊膜脊髓膨出第六节 脊髓栓系综合征第八章 颅内感染和寄生虫病第一节 硬脑膜外脓肿引流术第二节 硬脑膜外脓肿根治术第三节 硬脑膜下脓肿引流术第四节 硬脑膜下脓肿根治术第五节 脑脓肿穿刺术第六节 脑脓肿引流术第七节 脑脓肿切除术第八节 脑结核瘤切除术第九节 脑内肉芽肿切除术第十节 脑内囊虫摘除术第十一节 脑内包囊虫摘除术第十二节 颞肌下减压术第十三节 脑室外引流术第十四节 蛛网膜粘连松解术第九章 功能神经外科疾病第十章 周围神经外科疾病第一节 臂丛神经探查术第二节 腋神经损伤的神经修复第三节 肌皮神经损伤的神经修复第五节 桡神经损伤的神经修复第六节 腕管综合征的手术
5、治疗第七节 腓肠神经活检第十一章 栓塞神经放射第一节 全脑血管造影术第二节. 脊髓血管造影术第三节 颅内动脉瘤栓塞术第四节 脑动静脉畸形栓塞术第五节 硬脑膜动静脉瘘栓塞术第六节 头颈部动静脉瘘栓塞术第七节 脊柱脊髓血管畸形栓塞术第八节 经皮穿刺椎体成形术第九节 颈动脉狭窄支架术第十节 颅内动脉狭窄血管成形术第十节 急性动脉血栓形成经动脉内溶栓第十二节 弓上颅外段血管支架血管成形术第十三节 静脉窦血栓形成血管内治疗第一章 神经外科根底技术操作第一节 腰椎穿刺【适应证】1. 无明显颅内压高的颅内占位性病变，作腰椎穿刺测量颅内压力和蛋白含量。2. 鉴别脑震荡，脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，
6、可用于诊断、减压及引流治疗。3. 出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。4. 中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。5. 颅脑手术后检查颅内压及脑脊液化验。6. 脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。7. 特殊检查，如脊髓造影、气恼造影和核素脑池扫描等。8. 椎管内注射药物：如抗生素、激素、麻醉药等9. 某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。【禁忌证】1.凡有脑疝征象如双侧瞳孔不等大，去脑强直，呼吸抑制等者，属绝对禁忌。2.临床诊断为颅内占位性病变，存在视乳头水肿，颅骨X片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。3.穿刺部
7、位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺因易将感染带入椎管甚至颅内。4.开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可将感染吸入蛛网膜下腔。5.穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏者。6.全身严重感染败血症、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。7.高颈段脊髓占位性病变，脊髓功能处于完全消失时，腰椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止。【术前准备】1术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得其合作。2做局部麻酔药物皮内试验。【操作方法及程序】1.病人采用去枕侧卧位，床应平直，以保持姿势平稳。病人头与身体保持在同一水平，躯干反面应与检查台面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背
8、弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。2.选择穿刺点：两髂嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。一般选取腰34或腰45间隙进行穿刺。3.消毒皮肤，铺盖孔巾。4.以局麻药物做局麻。先于穿刺间隙作一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。5.进针：在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，由穿刺点取垂直脊反面针尖稍向头位倾斜的方向刺入，针尖遇到骨质时将针略向头端方向倾斜。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下腔，取出针芯，即有脑脊液滴出。假设无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略作深浅调节，亦可缓慢将针退出直
9、到有脑脊液顺利滴出，或退到皮下，调整方向后，再行刺入。6.测压：见到脑脊液滴出后即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅将压力管中的脑脊液作细胞计数及蛋白定性检查。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后测末压。7.将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，敷以无菌纱布，胶布固定。8.穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高46小时，以免发生脑脊液经穿刺孔漏入硬脑膜外腔引起颅低压所致的腰椎穿刺后头痛。假设有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。【本卷须知】1.测压前，病人头部应与身体平行，全身
10、放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。2.测压时假设液体上升过快，可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，那么不应测压，并立即静脉点滴20甘露醇。3.压颈试验Queckensted test仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者。【手术后并发症】1感染。2脑疝。3低颅压反响。4截瘫及二便障碍。第二节 脑室穿刺【适应证】神经系统X线检查，向脑室内注入比照剂或气体作脑室造影。抽取脑脊液标本行生化和细胞学检查等。鉴别脑积水的类型，常需作脑室及腰椎的双重穿刺测试二者是否相通。作脑室酚红PSP或靛胭脂试验等。因脑积水引起
11、严重颅内压增高的病人，特别是抢救急性枕大孔疝导致的呼吸功能障碍者，行脑室引流，暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查治疗创造条件。脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反响及防止脑室系统阻塞。开颅术中为降低颅内压，有利于改善手术区的暴露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。术后，尤其是在后颅窝术后，为解除反响性颅内高压，也常用侧脑室外引流。引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。作脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置入侧脑室。【禁忌证】1.穿刺部位有明显感染者。如头皮感染、硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。2.有大脑半球血管畸形或血供丰富
12、的肿瘤位于脑室附近时，作脑室穿刺可引起出血，必须十分慎重。3.有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。4.严重颅高压，视力低于者，穿刺需谨慎，因突然减压有失明危险。5. 弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。【操作方法及程序】1. 依据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度：(1)额角穿刺穿刺侧脑室前角：常用于脑室造影及抢救性引流，亦可用于脑脊液分流术。方法：颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前2cm，中线旁开2cm3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度依据影像学资料测量而定。(2)枕角穿刺穿刺侧脑室三角区：常用于作脑室造影，脑室小脑延髓池分流术和后颅窝手术
13、中及手术后的持续性脑脊液引流。方法：颅骨穿刺部位位于枕外粗隆上方6cm7cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。深度依据影像学资料测量而定。(3)侧脑室穿刺穿刺侧脑室三角区：常用于脑室心房或脑室腹腔分流等。方法：在外耳道上、前方各3cm处作颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。右利者左侧禁用，因易造成感觉性失语。(4)经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴幼儿。方法：经前囟侧角的最外端穿刺，其方向与额入法相同。前囟大者与矢状面平行刺入。前囟小者，针尖稍向外侧。2.常规消毒，铺巾，局麻。以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。3.以颅锥在穿刺部位锥透颅骨。以带管芯的穿刺管穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上
14、述方向逐渐进针，动作应平稳而缓慢，注意阻力的改变。至有脑脊液流出时，拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。第三节 气管切开术一、传统气管切开术【适应证】1.喉阻塞：任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。2.下呼吸道阻塞：如昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物储留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可作气管切开术，通过气管套管便于吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。3.颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，需作预防性气管切开术。【禁忌证】绝对禁忌证：1.气管切开部位存在感染。2.气管切开部位存在恶性肿瘤。3.解剖标志难以区分。相对禁忌证：1.甲状腺增生肥大。2.气管切开部位曾行手术如甲状腺切除术等。3.出凝血功能障碍。【操作方法及程序】1体位：病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使经部处于过伸位。2.切口：自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线纵行切开皮肤及皮下组织。3.别离颈前肌层：用止血钳沿颈中线作钝性别离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉，以保持气管的正中位置
