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1、建设项目竣工环境保护验收监测报告项目名称： 委托单位： 项 目 名 称：承 担 单 位：项目负责人：校 核：审 核：审 批：现场监测及分析人员： 现 场 照 片目 录 附图：附件：前 言表一 项目概况建设项目名称 建设单位名称建设项目主管部门建设项目性质 主要功能名称设计能力实际能力环评时间 开工日期 投入试生产时间 现场监测时间 环评报告表审批部门 环评报告表编制单位 环保设施设计单位/环保设施施工单位/投资总概算 环保投资总概算 比例 实际总投资 实际环保投资 比例 验收监测依据验收监测执行标准、标号、级别验收监测标准按照*环境保护局对*项目环境影响报告表的审批意见执行，即：一、表二 建设
2、项目生产工艺及污染物产出流程表三 主要污染源、污染物处理和排放流程表四 废水监测结果采样点 项目时间SSCODCrBOD5NH3-NTP动植物油平均值执行标准结果评价年排放量（t/a）备注表五 废气监测结果表六 噪声监测结果等效声级Lep（A）时间测点名称昼间噪声（dB（A）夜间噪声（dB（A）气象条件执行标准结果评价备注表七 环保检查表八 验收监测结论及建议建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位(盖章): 填表人(签字): 项目经办人(签字):建设项目项目名称建设地点建设单位邮 编联系电话行业类别建设性质技改 新建 技术改造 迁建建设项目开工日期投入试运行日期设计规模实际规模投资总
3、概算(万元)环保投资总概算(万元)所占比例%环保设施设计单位实际总投资(万元)实际环保投资(万元)所占比例%环保设施施工单位环评审批部门批准文号批准时间环评单位初步设计审批部门/批准文号/批准时间/环保设施监测单位环保验收审批部门批准文号批准时间废水治理(万元)废气治理(万元)噪声治理(万元)固废治理(万元)绿化及生态(万元)/其它(万元)/新增废水处理设施能力/新增废气处理设施能力/年平均工作时/污染物排放达标与总量控制(工业建设项目详填)污染物原有排放量(1)本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放量(7)本期工程“以新带老”削减量(8)全厂实际排放总量(9)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废 水/化学需氧量/氨 氮/石油类/废 气/二氧化硫/烟 尘/氮氧化物/工业固体废物/与项目有关的其它特征污染物 总磷/注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少。 2、（12）=（6）-（8）-（11），（9）=（4）-（5）-（8）-（11）+（1）。 3、计量单位：废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨/年；水污染物排放浓度毫克/升；大气污染物排放浓度毫克/立方米；水污染物排放量吨/年；大气污染物排放量吨/年。
