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1、吉林省省直工伤保险急诊备案表姓 名性别年龄医疗保险编 号人 员 类 别在职 退休 工伤部位用人单位名称联 系 电 话就 诊 医 院就 诊 时 间 诊 断 结 论住 院 科 室 主 治 医 师科 室 电 话护 理 人 员联 系 电 话经办人姓名联系电话与患者关系登记时间年 月 日 时单 位 确 认 情 况主要情况： （盖 章）审核人： 联系电话： 年 月 日 省医保局审核情况规 定 时 限 年 月 日 至 年 月 日医疗费用限额 万 仟 元整（￥ 元）登记时间： 年 月 日审核人： 审批人:（盖 章）年 月 日延期续批情况：增加时限： 年 月 日 至 年 月 日增加金额： 万 千（￥ 元） 审核
2、人： 延期续批情况：增加时限： 年 月 日 至 年 月 日增加金额： 万 千（￥ 元） 审核人： 省直工伤保险急诊登记备案表填报说明1、申报时需携带工伤证原件及复印件、急诊诊断证明、门诊病历或入院记录及诊断相关的检查检验报告单。2、本地急诊就医三个工作日内申报；异地急诊就医七个工作日内申报，逾期不予受理。3、参保人员就诊后，在病情允许的情况下，应及时返回省直工伤保险定点医疗机构治疗。4、超出限额或时限的，持就诊医疗机构的诊疗方案、目前的费用明细单办理增加限额、延长期限手续；未及时办理手续的，自医疗费达到限额或诊治时限到期时起，停止工伤保险待遇。5、本年度报销最终截止日为次年1月31日，逾期不予报销。6、急诊就医发生的医疗费用按照吉林省省直工伤保险有关政策报销。报销费用时请按要求提供资料，并携带本单。7、本表一式二份，吉林省社会医疗保险管理局、参保人员本人各留存一份。8、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公，法定节假日休息。工 伤 保 险 部：0431-88690579以上情况已阅知，工伤职工（家属或代办人）签章： 吉林省社会医疗保险管理局印制
