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1、第三十六章 急性化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖生理概要 腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分。女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相 通。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔epiploic foramen，又称 Winslow 孔）相通。二、急性弥漫性腹膜炎1病因及分类 急性腹膜炎是由细菌感染，化学或物理损伤所引起。分为原发性腹膜炎 和继发性腹膜炎。2临床表现及诊断 早期为腹膜刺激症状（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由 于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。腹部体征:腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部
2、位最为明显。腹部 叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。3治疗 治疗分非手术治疗和手术治疗；原则是极积消除引起腹膜炎之病因，彻底清洗 吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。手术切口应根据原发病变的 脏器所在的部位而定。如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可 向上下延长。开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。 脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。术后充分引流。三、腹腔脓肿1膈下脓肿 凡脓液积聚在一侧或两侧膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者均称为膈下脓 肿。急性腹膜炎或
3、手术后数日出现持续发烧，上腹部疼痛，应该想到膈下感染的可能。膈下脓 肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热. 脓肿部 位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。出现胸腔积液或盘状肺不张， 季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。患侧胸部下方 呼吸音减弱或消失。 X 线检查， B 超引导下穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺有助于 诊断。常采用经皮穿刺插管引流术或切开引流。2盆腔脓肿 盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，盆腔脓肿时全身中毒症状较轻。腹 膜炎治疗过程中，阑尾穿孔或结直肠手术后，体温升高，直肠或膀胱刺激症
4、状，里急后重、大 便频而量少、有黏液便、尿频、排尿困难等,白细胞增多，中性粒细胞比值增高. 盆腔脓肿较 小或尚未形成时，可以采用非手术治疗。脓肿较大者在骶管或硬膜外麻醉下，用肛门镜显露直 肠前壁，在波动处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口， 排出脓液. 放橡皮管引流。3. 肠间脓肿 是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可发生不同程度的粘 连性肠梗阻。此病进行手术时，容易分破肠管造成肠瘘。习题一、填空题1腹膜炎形成后之转归，一般年青体壮者，抗病能力强，使病变局限于腹腔内的一个部 位成为；如果局限部位脓液积聚于膈下、盆腔、肠袢间，则成。年老体弱，病变严重。治
5、疗不适当不及时则感染可迅速扩散形成。2. 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为，临床上主要分为和3. 腹腔脓肿可分为、和。二、选择题A 型题1继发性腹膜炎的感染，细菌毒性强，原因是A. 金黄色葡萄球菌感染B.绿脓杆菌感染C.变形杆菌感染D.大肠杆菌感染E 混合性感染2关于膈下脓肿的治疗，不正确的是A.小脓肿可穿刺抽脓后注入抗生素治疗B.大脓肿首选手术治疗C. 经前腹壁肋缘下切口危险而最不常用D. 经后腰部切口适用于肝右叶下靠后脓肿E.经胸壁切口适合于肝右叶上间隙高位脓肿3腹痛的性质有助于判断病变的性质，下列哪项是错误的A. 阵发性腹痛，一般表示器官的平滑肌强烈收缩与弛缓相交替B. 隐痛，钝痛多系慢
6、性病变C. 持续性腹部剧痛，一般表示腹膜受到炎症病变刺激D. 腹痛伴有呕吐多系肠梗阻表现 E.腹痛多先从原发部位开始 4出现腹膜刺激征系A.壁层腹膜受到刺激B.内脏神经受到刺激C.壁层和脏层腹膜均受刺激D.胃肠道痉挛E.腹膜外血管收缩5急性腹膜炎发生严重休克的主要因素是A.大量毒素吸收 B.大量液体丧失于腹腔C.中毒性心肌炎D.毒素吸收和血容量减少E.急性呼吸衰竭6关于急性化脓性腹膜炎下列哪项是正确的A.最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌 B.原发性腹膜炎应早期手术治疗C. 继发性腹膜炎的常见原因为阑尾炎穿孔D. 诊断空腔脏器穿孔引起的急性腹膜炎，唯一依据是膈下游离气体E. 肝、脾破裂是急性化脓性
7、腹膜炎的常见病因 7胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，机体的抗病反应中下列哪项是正确的A.腹腔充血水肿B.腹膜失去固有光泽C.产生大量浆液性渗出液D.渗出液中含有大量中性粒细胞E.以上都对8急性腹膜炎，主要致死原因为A.剧烈疼痛导致休克B.脱水及电解质紊乱C.肠麻痹D.感染性休克E.腹腔残余脓肿9诊断急性腹膜炎的最主要的体征是A.腹部压痛和反跳痛B.腹式呼吸减弱或消失C.腹胀的出现D.肠鸣音的改变 E.移动性浊音 10急性继发性弥漫性腹膜炎治疗中最关键的一条是A.补液、纠正水、电解质及酸碱失衡B.输血C.应用大量有效抗生素D.禁食和胃肠减压E.以上都不对11、继发性腹膜炎不包括下列哪一项A.可发生
8、于腹腔内急性炎症 B .可发生于肝硬化腹水C .可发生于腹腔内脏器器穿孔 D .可发生于手术的污染 E .可发生于腹腔开放性损伤12 、腹膜炎最主要的症状是A .持续性剧烈腹痛 B .恶心、呕吐 C .发热 D .白细胞数增多 E .患病后重感13 、继发性腹膜炎最常见的病原菌是A .溶血性链球菌B .金黄色葡萄球菌C .绿脓杆菌D .大肠杆菌E .产生杆菌14 、常用于判断急性化脓性腹膜炎病情发展的重点标志是A .腹式呼吸运动减弱B .腹胀加重C .反痛和反跳痛D .腹肌紧张E .肠鸣音消失15 、下列腹痛性质与疾病的关系中哪项是错误的A 间歇性刺痛胆总管结石 B 陈发性绞痛输尿管结石症 C
9、 陈发性钻 顶痛胆道蛔虫症 D 剧裂刀割样疼痛胃十二指肠溃疡穿孔 E 持续性胀 痛实质性脏器炎症16 、治疗急性继发性弥漫性腹膜炎，最关键的一条是A 补液，纠正水、电解质及酸碱失衡 B 输血 C 应用大量有效的抗生 素 D 禁食、胃肠成压 E 以上都不是17 、继发性腹膜炎最常见的病因是A 溃汤病穿孔 B 阑尾炎穿孔 C 肠伤寒穿孔 D 肠结核穿 孔 E 腹部外伤穿孔18 、 男，24岁，急性剧烈腹痛 8 小时，诊断为十二肠溃疡穿孔，行胃大部切除术，术后第 5 天起体温升高，虽弛张热，持续4 天，下腹坠胀，里急后重，有粘液样稀便，应考虑为A 倾倒综合征 B 消化不良 C 胃大部切除术后腹泻 D
10、 盆腔脓 肿 E 肠粘连，肠功能紊乱19 、一名 50岁体质较差的患者，十二指肠溃疡穿孔20 小时，入院施行穿孔修补术后6 天体 温38C，腹痛、腹胀，大便次数增多，有粘液，里急后重，最大可能是A 急性肠梗阻 B 假膜性脓肿 C 盆腔脓肿 D 细菌性痢疾 E 并发门静脉炎20 、女， 18 岁，因阑尾炎穿孔行阑尾切除术。术后第 4 天起持续性发热伴寒战有时呃逆及 右上腹痛，查体：右肺底呼吸音弱，腹部透视，右肠活动受限，肋膈角少量积液，白细胞 20 X10%L，最可能的诊断是A 右下肺炎 B 右下肺不张 C 右侧胸膜炎 D 右膈下脓 肿 E 肝脓肿21、37岁，已婚，农村妇女，2年来感下腹隐痛不
11、适。12小时前突起转移性右下腹痛，伴恶 心，呕吐，发热，查体：右下腹明显压痛，反跳痛，肌紧张，血常规WBC 17X109/L，N0.88, 尿常规无异常。应诊断为A、急性阑尾炎并腹膜炎B、胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎C、急性胃肠炎D、盆腔炎E、泌尿系感染22、腹膜有多种功能，但下面有一种功能是错误的，请指出A、吸收功能B、分泌功能C、防御功能D、免疫功能E、修复功能23、急性弥漫性腹膜炎最常见的原因是A、急性胆囊炎穿孔B、胃十二指肠溃疡穿孔C、总胆管结石D、肝破裂E、肠扭转24、急性弥漫性腹膜炎，常见原因中哪项是错误的A、急性出血性胰腺炎B、急性胃十二指肠溃疡病穿孔 C、外伤性空腔脏器穿孔D、肝破
12、裂 E、绞窄性腹外疝25、原发性腹膜炎多发生于A、老年人 B、孕妇 C、十岁以下体弱儿童D、从事重体力 E、慢性咳嗽病人26、急性弥漫性腹膜炎伴有气腹最常见于A、阑尾炎穿孔B、十二指肠后壁损伤C、美克尔憩室穿孔D、急性胃十二指肠溃疡穿孔 E、外伤性回肠末段穿孔27、难以诊断之急性腹膜炎，最有价值的辅助检查是A、白细胞计数分类 B、血尿淀粉酶C、直肠指诊D、腹部X线平片E、腹腔穿刺28、诊断化脓性腹膜炎的主要依据是A、病人是否有脉快和休克B、白细胞计数增高 C、腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张 D、腹腔穿刺结果E、腹部X线摄片结果29、急腹症诊断不明的处理中，下列哪一项是错误的A、严密观察，定时反复
13、检查B、禁用泻药及灌肠C、可以适当地用吗啡止痛D、在观察过程中防治休克E、应用抗生素，控制感染30、有关急性腹膜炎，下列哪项是错误的A、有持续性腹痛B、恶心，呕吐 C、腹肌紧张，压痛及反跳痛D、有移动性浊音E、肠鸣音亢进三、问答题1简述腹膜炎非手术治疗的方法。2简述腹膜炎手术治疗的适应症。3简述腹膜炎手术后放置引流的指征。 4什么是原发性腹膜炎和继发性腹膜炎？ 5试述盆腔脓肿的治疗方法。AVv- * I .、.宀第三十六章一、填空题1局限性腹膜炎 局限性脓肿 弥漫性腹膜炎2. 急性弥漫性腹膜炎 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎3. 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿二、选择题I. E 2. C 3. D
14、4. A 5. B 6. C 7. E 8. D 9. A 10. EII、B 12.A13.D14、B 15、A16、E17、B1 8、D 19、C 20、D 21、A 22、 D 23、 B24、E 25、 C 26、D 27、E 28、 C 29、 C 30、 E三、问答题1. 非手术治疗的方法包括：半卧位；禁食、胃肠减压；纠正水电解质紊乱；抗生素应用； 补充热量和营养支持；镇定、止痛：吸氧等。2. 腹膜炎手术治疗的指征为：经非手术治疗68小时（一般不超过12小时）腹膜炎症 状及体征不缓解反而加重者；腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄忭肠梗阻、 腹腔内脏损伤破裂、胃肠手术后短
15、期吻合口痿等；腹腔内炎症较重：有大量积液。出现严重的肠麻痹或十毒症状，尤其是有休克症状者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。3. 腹膜炎手术后放置引流管的指征：坏死病灯未能切除或有大量坏死组织尤法清除；为预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性 脓肿。4. 原发性腹膜炎：原发病灶不在腹腔而引起的腹膜炎称原发性腹炎。继发性腹膜炎：继 发于腹腔内脏器炎症，损伤，穿孔和腹腔手术污染等所引起的腹膜炎称继发性腹膜炎。5. 盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以腹部热敷、温 热盐水灌肠及物理透热等疗法。有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者须 手术治疗。在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前壁，清洁消毒后，在波动 处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后 放橡皮管引流3
