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1、肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy , HCM ）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。虽然 HCM是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗
2、。一、病因高达60%的青少年与成人 HCM患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5-10%的成人患者病因为其他遗传疾病， 包括代谢和神经肌肉的遗传病、 染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病 因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。二、诊断标准1.成人成人中HCM定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非 完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度15 mm。遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm ）,对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM ,评估内容包括家族病史、非心脏性
3、症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。 2.儿童与成人中一样，诊断 HCM需要保证LV室壁厚度 预测平均值 + 2 SD （即Z值2, Z值定义为所测 数值偏离平均值的 SD数量）。3.亲属对于HCM患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或CT）检测发现无其他已知原因的LV室壁某节段或多个节段厚度 13 mm,即可确诊 HCM。在遗传性 HCM家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差， 但在有遗传性 HCM的家族成员身上，可视为 HCM疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部 分人群诊断的准确性。总而言之，对于遗传性
4、HCM的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣 收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出HCM的可能性。三、诊断1.静息和动态心电图检查建议建议分级水平奔f文献对疑似肥厚型心肌病的,强者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索。IB61,67.68对首次临床评估的,强者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常。IB69-732.超声心动图检查建议（1）经胸超声心动图检查建议建议分级水平奔f文献HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔/瓦尔动作时进行经胸2D超声心动图和IB72-
5、74 ,76,78,82,83,99,119-121多普勒超声心动图检查。推荐米用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期 室壁厚度。IC74-80推荐对左室舒张功能进行综合评价，包括二尖瓣流入血流的脉 冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒速度成像、肺静脉血流速 率、肺动脉收缩压和左心房大小和容积测定。IC103-105对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值v50 mm Hg的有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过 程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测刺激后 LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流。IB84,85,93,94对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值v50 mm
6、Hg的无症状患者，若 LVOT压差的存在与生活方式建议和药物 治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动 过程中进行2D和多普勒超声心动图检查。IIbC84,85,93,94对于图像不够理想、疑似左室心尖肥厚或动脉瘤的患者， 可考 虑采用左室腔增强显像(静脉注射超声心动图造影剂)的TTE 检查彳为CMR成像的候选方案。IIaC81推荐所有接受SAA的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定 酒精消融位置正确。IB111-113(2)经食管超声心动图检查建议建议分级水平奔f文献对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE,以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检 测
7、残余左室流出道阻塞。IC114-118若患者LVOTO机制不明、室间隔reduction术前评估二尖瓣 器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查。IIaC114-117若经胸超声心动图声窗不足以清晰观察心肌层的造影回声，可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠脉造影剂的TOE检查，以指导室间隔酒精消融。IIaC1223.心血管核磁共振成像检查建议建议分级水平奔f文献建议由心脏成像和心肌病检查经验丰富的团队进行CMR检查IC148 , 149对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR检查，以验证诊断结果。IB126 , 127在无禁忌症存
8、在的前提卜，有患自满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能与心 肌纤维化的存在与否和累及程度。IIaB124 ,126,127,130,136,138-143疑似心尖肥厚或动脉瘤的患者可考虑接受LGE-CMR检查。IIaC127,129疑似心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查。IIaC22,147室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度。IIbC150,1514.核成像和计算机断层成像建议分级水平奔f文献具有IIR相关淀粉样病变症状、迹象或非侵入性检查证据的患者可考虑进行核素骨显像检查(特别推荐9
9、9m Tc-DPD )。IIaB156-158超声心动图检查不足且伴有 CMR禁忌症的患者可考虑接受 心脏CT检查。IIaC1595.心内膜心肌活检建议分级水平奔f文献若具他临床检查提示存在心肌浸润或炎症，且没有其他验证手段，可考虑进行心内膜心肌活检。IIbC162,1636.遗传学检测和家族筛选(1)遗传咨询建议建议分级水平奔f文献若HCM患者的病因无法完全以非遗传因素解释，建议对患者家族成员进行遗传咨询，无论后续是否计划对其进行临床或遗 传检查筛选。IB169-173应选择多学科专家团队中有该方面专科训练的专业人士进行 遗传咨询。IIaC168-173(2)对先证者进行遗传检测的建议建议分
10、级水平奔f文献推荐对满足HCM诊断标准的患者进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。IB24,175,178-180推荐在有诊断学实验室资质且拥有解读心肌病相关突变专家 的实验室进行遗传检测。IC168,172,183若疾病存在可提示 HCM明确病因的症状或迹象， 推荐进行遗 传检测以确认诊断结果。IB36-40,43-46,67检查结果处在HCM诊断标准边界值的患者应在专家团队详 细评估后在进行遗传检测。IIaC168应考虑对病理诊断为 HCM的已死亡患者组织或 DNA进行遗 传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。IIaC181,182(3)成年亲属遗传和临床检查推荐建议分级水平奔f
11、文献携带明确致病突变患者的成年一级亲属在检查前咨询后，建议进行逐层遗传筛查。IB24,175,178-180对与先证者携带相同明确致病突变的一级亲属，建议进行临床IC168评估，ECG和超声心动图检查，并进行长期随访。未携带与先证者一致的明确致病突变的一级亲属无需后续随 访，但若之后出现相关症状或该家族出现新的临床相关数据， 建议对其进行再次评估。IIaB34,185,186,189若未进行遗传检测或先证者中未发现明确的致病突变，应考虑对一级亲属进行 ECG和超声心动图临床评估， 每2-5年重复一次（若无诊断学异常可每6-12个月检查一次）。IIaC168,185,187,188（4）对儿童进
12、行遗传检测和临床检查的建议建议分级水平奔f文献对于父母携带明确致病突变的儿童， 应考虑在10岁时或以后 进行预测性遗传检测， 安排在检查前家庭咨询之后， 检查标准 应与当时国际遗传检测的指南保持一致。IIaC168,190,192对于遗传状态不明的 10岁或10岁以上的儿级亲属，应 考虑在10-20岁间每1-2年进行一次ECG和超声心动图临床检查，20岁以后每2-5年检查一次。IIaC168若父母或法定代表人要求，可在遗传检测前进行 ECG和超声 心动图临床检查，或者以临床检查取代遗传检测， 但前提是先 咨询经验丰富的医师，并同意该方法最符合该儿童的利益。IIbC若该家族有童年阶段或疾病早发的
13、恶性家族病史， 或该儿童出 现心脏症状或是参与剧烈体育活动， 可考虑在10岁前进行临 床或遗传检测。IIbC168（5）对无表型突变携带者的随访建议建议分级水平奔f文献对于明确突变但没有疾病表现的突变携带者， 在综合考虑突变 类型、运动类型和多次重复的常规心脏检查结果后， 可允许进 行体育运动。IIbC202四、症状评估1.胸痛冠脉血管造影术检查建议建议分级水平奔f文献对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和严重稳定心绞痛（加拿大心血管学会CCS分级3）患者，推荐进行侵入性冠脉血管造影检查。IC219对于典型活动性胸痛（CCS分级V 3）患者，若根据年龄、性 别和动脉粥样硬化风险因子
14、评估，患者的冠脉粥样硬化风险为中度，或是启旭:脉血运重建病史， 应考虑进行彳生入性或 CT旭： 脉血管造影检查。IIaC159 , 218对于年龄不低于40岁的所有患者，无论是否存在典型活动性胸痛，在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或CT冠脉血管IIaC220 , 221造影检查。2.心衰（1 ）侵入性血流动力学研究建议建议分级水平当文献对于考虑接受心脏移植或机械辅助循环的患者，推荐进行心脏插管，评估左右心功能和肺动脉阻力。IB227-229对于非侵入性心脏成像结果不明确的有症状患者，可考虑进行心脏插管，评估LVOTO严重程度并测量LV充盈压。IIbC230（2）心肺运动试验建议建议分级水平奔f文献对于准备心脏移植或机械辅助循环时检查发现收缩期和/或舒张期左室功能障碍的严重后症状患者，推荐进行心肺运动试验，并同步监测患者呼吸情况。IB233,238无论症
