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1、会阴下降综合征(会阴下降综合症)【病因】(_)发病原因本综合征由Parks(1966)首先提出，他们在观察直肠脱垂时发现患者盆底肌系 统的张力减退、肌肉萎缩，直肠前壁过度脱垂，从而影响直肠排空。多数学者同意会阴下降综合征是直肠内套叠或直肠脱垂的伴随病变。Johansso n和Berman认为会阴下降综合征与直肠内套叠是同一疾病，与肥胖、高龄、分娩、 肛门手术或炎症后狭窄等有关。其中长期过度用力排便和分娩损伤阴部神经是主要 原因。其发病过程可能为：直肠狭窄一过度用力排便一黏膜脱垂一直肠孤立性溃疡 综合征和会阴下降综合征一直肠套叠。(二)发病机制Parks认为腹壁收缩用力时直肠前壁通常更紧密地覆盖
2、在肛管上口，但不突入 其中，有利于维持瞬间自制，即活瓣(flap valve )自制理论。若由于某种原因直肠 排空不正常，则求助于进一步的腹壁用力，长期可致盆底肌肉弹性下降甚至消失， 整个盆底下降。由于耻骨直肠肌和括约肌上部被拉长而变成漏斗形，下端直肠中的 粪便被压于漏斗形的肛门直肠区，排出粪便的力量通过推开直肠前壁而开启活瓣， 粪便落入肛管，再经腹部用力通过直肠前壁将粪便压入肛管而排出，而排空直肠后 正常有反射性盆底肌收缩使直肠下端前壁退回，盖于肛管上方，活瓣恢复而关闭肛 管，此即为便后的复位反射，并恢复肛直肠角。如果仅用腹壁用力加压排便长达数 年以上，则便后的盆底收缩效果下降，直肠前壁黏膜
3、陷入肛管不易复位，并刺激产 生坠胀感，使患者更用力排便，形成恶性循环，最终使会阴持续下降而形成会阴下 降综合征。Swash提出分娩可引起支配盆底横纹肌的阴部神经损伤，相关的危险因素有大 体重儿、延长的第二产程、产钳的应用，尤其是多胎，多数初产妇的损伤可很快恢 复，而多次分娩者因反复损伤而不能恢复，造成排便困难至用力排便，反复会阴下 降牵拉阴部神经而造成恶性循环，从而导致直肠套叠，甚至肛门失禁。即：阴道分 娩f括约肌神经性变性一f会阴下降一f顽固性排便用力一f直肠套叠。当异常会阴下降2cm时，阴部神经就被拉长20%，超过了可复性损伤的12%，导 致不可逆的阴部神经损伤，引起肛门括约肌神经性变性。
4、关于会阴下降综合征与肛门失禁的关系，Read测定30名会阴下降综合征患者， 发现存在抑制内括约肌张力恢复所需直肠容积下降，盐水灌注试验40%有1500ml时 的溢漏，明显高于对照组，认为会阴下降综合征有肛门自制功能损害，应慎行扩肛 或黏膜切除术。针对会阴下降综合征既可见于特发性肛门失禁，又可见于出口性便 秘，1983年Bartolo研究有异常会阴下降的32例失禁者和21例便秘者，发现两组会 阴下降程度、外括约肌运动单位潜伏期的增加、直肠肛门抑制反射异常和肛直肠角 变钝等类似，但失禁者有肛管压力降低，而便秘者正常。认为只要括约肌压力正常， 会阴下降综合征者就可无失禁。以后Kiff进一步比较了病程
5、长和短的会阴下降综合 征患者的测压和肌电图结果，发现病程长的患者阴部神经和外括约肌病变较重。以 后Womack和Vila也证实会阴下降综合征维持自制的关键是内括约肌的功能正常。【症状】由于本综合征常为直肠内脱垂或直肠脱垂的伴随病理变化，故本综合征可表现 直肠内套叠、直肠脱垂的各种症状，有作者观察52例中，主要症状有便不尽感，肛 门坠胀，排便困难，便次增多，会阴部疼痛，部分性失禁，部分患者有应用各种泻 剂的病史，少数有黏液血便，排便或行走后肛门有肿物脱出等。体检：模拟排便可见会阴呈气球样膨出，肛管下降程度超过2cm，并有明显的 肛管黏膜和痔外翻。伴直肠脱垂时可见直肠脱垂出肛门。肛管指诊肛管括约肌
6、张力 降低，嘱患者收缩肛管时力量明显降低，直肠前壁可能扪及孤立性溃疡，伴直肠前 突时肛管上方前壁可扪及薄弱区。Henry自制一种可测量用力排便时肛门外缘会阴 平面与坐骨结节平面的距离的仪器，测量103例对照者排便时会阴下降1.6cm，而20 名会阴下降综合征患者为3.2cm。根据患者长期用力排便史，检查发现会阴可呈气球样膨出，肛管张力降低可初 步诊断，行排粪造影可明确诊断。但应判断是否伴随直肠脱垂、直肠内套叠或直肠 前突等盆底疾病，有无肛门失禁，女性应判断有无子宫内脱垂及后倒等。【饮食保健】【护理】目前没有相关内容描述。【治疗】【检查】1. 内窥镜多数可见直肠前壁黏膜松弛，用肛门镜可见其堵塞镜
7、端。2. 排粪造影 是诊断会阴下降综合征的可靠方法，不但可测定静息时的会阴位 置，而且可测定排便过程中会阴的下降程度。另外，可诊断会阴下降综合征常伴随 的其他盆底松弛性疾病，如直肠内套叠、直肠脱垂、直肠前突等。会阴下降综合征的排粪造影诊断标准有：以耻骨直肠肌压迹中点代表会阴位 置，以坐骨结节下缘水平线为参照，排便前静息相会阴位置低于坐骨结节下缘2cm， 和(或)排便中会阴下降大于3cm者。以肛管上部，即肛管直肠结合部中点代表会 阴位置，以耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，即耻尾线为参照;正常静息时，肛管上 部正好位于耻尾线下缘，经产妇肛管上部低于耻尾线3.5cm，其他人低于3cm;或排 便中下降大于
8、3cm。有作者对52例会阴下降综合征行排粪造影结合盆腔造影，结果其中10例(19%)盆底形态正常;42例(81%)伴直肠内套叠，其23例为直肠内黏膜套叠，19例为全层直 肠套叠;4例同时合并直肠前突。我们还证实会阴和盆底腹膜位置，不论在对照组还 是会阴下降综合征组，均呈显著相关，说明以耻骨直肠肌压迹中点代表会阴位置， 以坐骨结节下缘水平线为参照，测量的会阴位置可准确反应盆底腹膜的位置变化。3. 肛管直肠测压和肌电图测定有肛管压力的降低，外括约肌运动单位潜伏期 延长等。上述52例会阴下降综合征患者中均有肛管静息压、最大收缩压和肛管咳嗽 压显著降低。4. 盆底肌活检Parks和Henry对会阴下降
9、综合征患者行括约肌活检证实括约肌 有变性，如肌纤维肥厚。【鉴别】目前没有相关内容描述。【并发症】目前没有相关内容描述。【注意事项】大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：1. 第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。2. 第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况， 一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。3. 第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生 根据病情给出用药建议。如果一定需要这种药物，就可以联合其他的能减轻不良反 应的药物一起服用。大家以后在服用药物的时候，多留意说明书，留意注意事项， 避免不良反应的发生。本文到此结束，谢谢大家!
