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1、附件1 学校饮用水水源情况调查表学校类别学校学生人数自建设施供水学校二次供水学校分散式供水学校分质供水学校（含桶装水）提供开水的学校供水单位持证应发证供水单位供水单位持证普通高等院校城市中学小学中专职业高中、技校农村中学小学中山小学222是是是否否否否合计单位（盖章） 双城镇中山小学 注：二次供水指水塔、水箱、蓄水池，分散式供水指井水、水窖、压水井。填表人：吉兴平 填表日期：2011-4-13 审核人：蔺国桥 附件2 学校自建设施供水卫生情况调查汇总表单位（盖章） 凉州区双城镇中山小学 学校类别制定饮用水卫生管理制度学校设立专职或兼职饮用水卫生管理人员学校水源周围30米无污染学校蓄水设施定期清
2、洗、消毒学校定期进行水质检测学校消毒处置装置正常运行学校普通高等院校城市中学小学中专职高、技校农村中学小学中山小学否是否否否合计 填表人：吉兴平 填表日期：2011-4-13 审核人：蔺国桥 附件3 学校二次供水和分散式供水调查汇总表单位（盖章） 凉州区双城镇中山小学 学校类别二次供水分散式供水（自备井、水窖）水箱出水处预留或安装消毒装置学校饮水水箱单间设置学校蓄水设施定期清洗、消毒学校饮用水消毒处理装置正常运转学校二次供水水箱间环境整洁学校采用无负压供水的学校无负压供水与市政管网连接处设置倒流防止器学校有卫生安全防护设施学校对水质进行消毒的学校水源周围30米内无生活垃圾、旱厕、污水管线等污染
3、源学校普通高等院校城市中学小学中专技校、职高农村中学小学否是否否是是否否否否合计填表人：吉兴平 填表日期： 2011-4-13 审核人：蔺国桥 附件4 学校传染病防控工作调查汇总表单位（盖章） 学校类别辖区学校总数建立传染病突发事件应急预案学校数有专（兼）职传染病疫情报告人员的学校数有传染病疫情报告制度的学校数有晨检记录的学校数有因病缺勤病因追查与登记制度的学校数病因排查结果登记日志1上有记录的学校数有新生入学接种证查验登记记录的学校数有学生健康档案的学校数传染病疫情报告渠道2畅通的学校数普通高等院校城市中学小学中专技校、职高农村中学小学托幼机构合计注： 1日志登记内容包括学生因病缺勤、传染病
4、早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查结果等情况2指由学生教师学校疫情报告人学校领导的传染病疫情发现、信息登记与报告渠道，具体检查办法可通过询问学生及班主任教师有关情况判定。（3）市级只填直管单位情况，各县分别填写填表人： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 单位公章 附件5 学校医疗机构和校医室设置情况表学校类别设置校医室的学校数设置保健室的学校数校医室保健室设置传染病管理机构学校数医护人员具备有效执业资格学校数房屋面积大于40平米并设有专间的学校数由具有教师资格的教师担当保健教师的学校数建筑面积大于15平方米的学校数配备相应保健设备设施的学校数普通高等院校城市中学小学中专技校、职高农村中学小学托幼机构合计单位（盖章） 填表人： 填表日期： 审核人： 附件6 学校教学环境和生活设施卫生监督工作开展情况调查表 市（州）学校是否开展开展的项目学校卫生监测快检设备情况教室照明教室采光教室黑板标准教室课桌椅室内微小气候室内环境噪声教室人均面积室内空气质量有哪些快检设备缺哪些设备填表人： 填表日期： 审核人：
