《医案撰写示例(2)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医案撰写示例(2)（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、典型医案撰写示例、从师临证记录（当时无此模板）从师病历模板主诊导师：课题病历编号：就诊日期：1963年8月26日医院病历编号:节气（自动转化）：立秋后患者姓名：陈少性别:男女口出生日期：年月日年龄:4岁6月民族：汉族职业:婚况：未婚口已婚口籍曲贯:现住址：邮政编码：联系电话：手机：办公电话：家庭电话：身份证号：主诉下痢脓血、寒战咼热、谵妄躁动9天。现病史9天前突然发热，恶心呕吐，4小时内即抽风2次，昏迷而急诊入院，大便呈脓血样，有里急后重，诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身等措施，而四肢一阵阵发紧，第二天面色更灰暗，寒战咼热更甚，曾突然呼吸暂停，见下颌运动，经人工降温16小时，才呼吸均
2、匀。复温后，第二天开始每日败血症样热型，上午寒战，肢凉发绀，午后高热4243度，一直谵妄躁动，下痢脓血日102C余次。刻下症咼热，里急后重，神志不清。既往史无个人史过敏史：有口无过敏源：持殊嗜好：嗜年：戒断年：未复发口已复发口。胎产史（儿科）：预防接种史（儿科）：月经婚孕史：其他：家族史无一般体征体温：C血压：mmHg心率：次/分；呼吸：次/分专科检杳大便培养福氏痢疾杆菌阳性，耐药试验对多种药物不敏感。理化检杳白细胞总数600/立方毫米，中性细胞30%。第一页初诊四诊资料望诊：神志不清，呈半昏迷状态，膈部扇动，面色灰暗，小便黄。舌象：舌质：淡白；舌苔：薄白腻。指纹及其他：唇淡。闻诊：呼吸促。问
3、诊：尚能食半流质；不呕吐，无汗，小便黄。切诊：脉象：脉右沉濡，左弦大急。其他：腹胀不硬；四肢清冷。特殊四诊资料：辨证分析由暑湿内伏，新凉外加，里结表郁，以致升降阻滞，营卫不通，病已八日，而午前寒战，午后高热无汗，若单治里，伏邪不得外越，必然内结，邪愈结而正愈虚，正虚邪实，已至严重阶段，幸胃气尚存，急宜升阳明、和营卫，开肌表汗孔之闭，达邪外出，以解里急。中医诊断诊断病名：毒痢病（规范名口古病名自拟名）证候：升降阻滞，营卫不通（规范证候口古证候自拟证候）西医诊断急性中毒性痢疾治则治法升阳明，和营卫，开肌表处方基本方名：桂枝加曷根汤（出自：伤寒论）自拟方名：方剂组成：粉葛根6g桂枝3g白芍3g炙甘草
4、3g生姜1片大枣2枚（慢火煎取180毫升，每四小时服30毫升，分多次口服）1剂1日1剂用法：水煎服外用口其他：辅助疗法（含合并用药）另用炒粳米加荷叶煮稀粥，药后服。仿桂枝汤法以助汗。医嘱严密监护，注意观察体温、神志、排泄物。第二页二诊（27日）四诊资料望诊：舌象：舌质：淡。舌苔：薄白腻其他：闻诊：呼吸仍促。问诊：服药后，是夜汗出，从头部至上肢、手心达大腿，但小腿以下仍无汗，体温渐降，四肢转温和，今晨已无寒战，午后又发热39.6度，大便昨天共22次，为脓血，有里急后重。胃纳尚可，小便黄而少。切诊：脉象：沉数。头部有微汗，下肢仍无汗。指纹：一般体征：体温：C血压：mmHg心率：次/分呼吸：次/分理
5、化检杳：资料不全。二诊此表气略通，因正虚不能达邪，以致汗出不彻，邪不透达。辨证分析诊断中医诊断：同前证候：同前西医诊断：同前治则治法扶正祛邪，表里合治。处方基本方名：（出自：）自拟方名：自拟方方剂组成：党参3g生扁豆6g砂仁0.5g杏仁3g木瓜0.8g香薷O.g藿香0.8g粉葛根3g炙甘草0.5g生姜1片大枣1枚（煎服法同前）1剂1日1剂用法：水煎服外用口其他：辅助疗法（含合并药）同前医嘱同前三诊（28日）四诊资料望诊：舌象：舌质：淡。舌苔：黄腻少津其他：闻诊：呼吸仍促。问诊：服昨方后，遍身微汗透彻至足，体温波动在3639.5C,昨天大便减为14次，呈绿脓样酱色便，里急后重已不显，腹满减轻，精
6、神好转。切诊：脉象：右沉濡，左沉弦。头部有微汗，下肢仍无汗。指纹：一般体征：体温：C血压：mmHg心率：次/分呼吸：次/分理化检杳：资料不全。三诊辨证分析表气已通，里热渐露。诊断中医诊断：同前证候：同前西医诊断：同前治则治法生津益气，兼清湿热。处方基本方名：（出自：）自拟方名：自拟方方剂组成：玉竹3g生扁豆6g茯苓9g香木瓜0.8g杏仁3.5g厚朴3g茵陈8g滑石9g生稻芽6g藿香0.5g通草3g荷叶6g（煎服法同前）2剂日剂用法：水煎服外用口其他：辅助疗法（含合并药）医嘱四诊（30日）四诊资料望诊：舌象：舌质：淡。舌苔：黄腻其他：闻诊：。问诊：大便每天仍十多次，但脓血及里急后重再减，汗复止，
7、夜间最高体温39C,遍身皮肤出现红疹，无明显搔痒，食纳尚可，小便黄。切诊：脉象：沉数。指纹：一般体征：体温：C血压：mmHg心率：次/分呼吸：次/分理化检查：白细胞已渐增至2100/立方毫米，中性56%。四诊辨证分析病减而疹见，乃伏热外出之象。诊断中医诊断：同前证候：同前西医诊断：同前治则治法清湿热。处方基本方名：（出自：）自拟方名：自拟方方剂组成：茯苓皮6g扁豆衣6g茵陈6g豆卷9g黄苓3g杏仁3.5g银花叶6g淡竹叶3,5g苡仁12g滑石9g通草3g荷叶6g（煎服法同前）1剂1日1剂用法：水煎服外用口其他：辅助疗法（含合并药）医嘱五诊（31日）四诊资料望诊：舌象：舌质：。舌苔：灰腻其他：闻
8、诊问诊：体温已降至36.837.1C，大便次数大为减少，脓血基本消失，无里急后重-精神较佳，遍身微汗续出，全身红疹仍露。切诊：脉象：沉数。指纹：一般体征：体温：_C血压：_mmHg心率：次/分呼吸：_次/分理化检杳：五诊辨证分析表里渐和，湿热未尽。诊断中医诊断：同前证候：同前西医诊断：同前治则治法清湿热，清余热，兼调理脾胃。处方基本方名：（出自：）自拟方名：自拟方方剂组成：原方去竹叶、黄苓，加甘草0.5分麦芽3.5g（煎服法同前）2剂1日1剂用法：水煎服外用口其他：辅助疗法（含合并药）医嘱六诊（9月2日）四诊资料望诊：舌象：舌质：。舌苔：秽腻而厚。其他：闻诊：问诊：体温已正常，大便日三次，无脓
9、血，黄粘不成形，红疹已消失，腹满亦平，精神转佳，食欲增进。切诊：脉象：和缓。指纹：一般体征：体温：_C血压：mmHg心率：次/分呼吸：次/分理化检杳：六诊辨证分析脾胃不和，湿热未尽。诊断中医诊断：同前证候：同前西医诊断：同前治则治法调脾胃，通阳利湿。处方基本方名：（出自：）自拟方名：自拟方方剂组成：茵陈3,5g藿香梗3g扁豆衣6g厚朴3g广陈皮3g炒麦芽6g薤白3g滑石9g神曲3.5g通草3g荷叶6g（煎服法同前）2剂1日1剂用法：水煎服外用口其他：记录人签字:辅助疗法（含合并药）医嘱忌食油腻治疗结果药后舌苔退净，诸症消失，白细胞恢复至正常范围（总数8150/立方毫米，中性66%）,痊愈出院。
10、按语患者系急性中毒性痢疾，起病急而抽风昏迷，每天十二十多次脓血便，每日上午面发白，肢凉，恶寒战栗无汗，午后高热至4243C,曾用多种抗菌素治疗未效，并有白细胞减少，此谓正虚邪实，已至严重阶段。凡痢疾多属里证，治当从里，但每日午前恶寒肢冷，战栗无汗，可见其卫阳闭阻，热不得越，午后高热无汗，呼吸迫促，下利腹满，乃邪陷于里，不能外达，病情至此，殊难措手，幸胃气尚存，津液未竭，急救之法，借用桂枝汤和营卫以开闭，加葛根升提阳明以举陷，盖开肌表之闭，即可解里急之危，使内陷之邪，由表而出，又如桂枝汤法以粳米、荷叶为粥，助胃达邪，服后表气略通，得微汗未彻，而寒战消失，肢凉转温，高热稍减，里急略缓，呼吸仍促，改
11、用治暑湿之品，表里合治，扶正祛邪，药后全身微汗，高热再降，下利渐减，此时内陷营分之伏热又由疹出而消散，后以生津益胃，通阳利湿，邪去正复，症状逐渐消失而获痊愈。由此可知祖国医学在治疗急性热病方面，重在先解其表，不使邪气深入和内陷，表里和，营卫通，则邪有外出之路。本例乃治变救逆而施，非治痢之常法，但达邪外出之旨，仍不失中医治病理法，是有一定的原则性和灵活性的。导师签字：第三页二、从师病历内容移植：陈少，男，4岁6个月。1963年8月26日初诊：下痢脓血、寒战高热、谵妄躁动9天。9天前突然发热，恶心呕吐，4小时内即抽风2次，昏迷而急诊入院,大便呈脓血样，有里急后重，诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温
12、湿布裹身等措施，而四肢一阵阵发紧，第二天色更灰暗，寒战高热更甚，曾突然呼吸暂停，见下颌运动，经人工降温16小时，才呼吸均匀。复温后，第二天开始每日败血症样热型，上午寒战，肢凉发绀，午后高热4243度，一直谵妄躁动，下痢脓血日1020余次。高热，里急后重，神志不清。大便培养福氏痢疾杆菌阳性，耐药试验对多种药物不敏感。白细胞总数600立方毫米，中性细胞30。望诊：神志不清，呈半昏迷状态，膈部扇动，面色灰暗，小便黄舌质：淡不红；舌苔：薄白腻。唇淡，呼吸促；尚能食半流质；不呕吐，无汗，小便黄脉象:脉右沉濡，左弦大急。腹胀不硬；四肢清冷由暑湿内伏，新凉外加，里结表郁，以致升降阻滞，营卫不通，病已八日，而
13、午前寒战，午后高热无汗，若单治里，伏邪不得外越，必然内结，邪愈结而正愈虚，正虚邪实，已至严重阶段，幸胃气尚存，急宜升阳明、和营卫，开肌表汗孔之闭，达邪外出，以解里急。毒痢升降阻滞，营卫不通急性中毒性痢疾升阳明，和营卫，开肌表桂枝加葛根汤粉葛根6g桂枝3g白芍3g炙甘草3g生姜1片大枣2枚（慢火煎取180毫升，每四小时服30毫升，分多次口服）1剂另用炒粳米加荷叶煮稀粥，药后服。仿桂枝汤法以助汗。严密监护，注意观察体温、神志、排泄物。27日二诊：舌质：淡。舌苔：薄白腻；呼吸仍促。服药后，是夜汗出，从头部至上肢、手心达大腿，但小腿以下仍无汗，体温渐降，四肢转温和，今晨已无寒战，午后又发热396度，大
14、便昨天共22次，为脓血，有里急后重。胃纳尚可，小便黄而少。脉象：沉数。头部有微汗，下肢仍无汗。此表气略通，因正虚不能达邪，以致汗出不彻，邪不透达。扶正祛邪，表里合治。党参3g生扁豆6g砂仁0.5g杏仁3g木瓜0.8g香薷0.g藿香0.8g粉葛根3g炙甘草0.5g生姜1片大枣1枚1剂28日三诊：舌质：淡。舌苔：黄腻少津；呼吸仍促。服昨方后，遍身微汗透彻至足，体温波动在3639.5C,昨天大便减为14次，呈绿脓样酱色便，里急后重已不显，腹满减轻，精神好转。脉象：右沉濡，左沉弦。头部有微汗，下肢仍无汗表气已通，里热渐露。生津益气，兼清湿热。玉竹3g生扁豆6g茯苓9g香木瓜0.8g杏仁3.5g厚朴3g茵陈8g滑石9g生稻芽6g藿香0.5g通草3g荷叶6g2剂30日四诊：舌质：淡。舌苔：黄腻大便每天仍十多次，但脓血及里急后重再减，汗复止，夜间最高体温39C,遍身皮肤出现红疹，无明显搔痒，食纳尚可，小便黄。脉象：沉数。理化检查：白细胞已渐增至2100立方毫米，中性56。病减而疹见，乃伏热外出之象。清湿热茯苓皮6g扁豆衣6g茵陈6g豆卷9g黄芩3g杏仁3.5g银花叶6
