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1、;医疗质量与安全管理小组工作记录本 科 室：_年 度：_要 求 一、科室成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组，并设有副组长、质控员与其他组员，全体小组成员分工明确，各有职责，共同抓好科室质量与安全工作。 二、科室每年度要制订年度医疗质量与安全管理计划，医疗质量控制指标要细化到每个月。 三、每月至少召开一次医疗质量与安全管理小组会议，全面排查和梳理科室医疗质量与安全隐患，查找自身管理漏洞、薄弱环节，并做好相应记录及整改措施。 四、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范及临床操作规范为质量评价标准。 五、对于医务科、质控科、院感科等相关职能科室检查的反馈，科室要制定针对性整改措施，并将整改后情况记录
2、在记录本上。 六、医务科及质控科定期对医疗质量与安全管理小组会议情况进行监督、检查。检查结果纳入科室绩效考核评分及年度考核内容。科室质量与安全管理小组名单及职责姓名职务、职称职责组长全面负责本科室质量与安全管理工作。 副组长协助组长做好本科室质量与安全管理工作，对本科室质量与安全进行实时监控。 质控员1.协助组长（副组长）做好本科室各项质量与安全相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。2.协助组长（副组长）做好医院各职能科室、本科室的质量与安全检查工作、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。3.将本科室质量与安全管理小组活动情况、问题及时反馈给组长（副组长）及医院相关职能部门。4.参与医院
3、相关职能部门组织的有关质量与安全的工作检查。组员11、 医疗质量管理（包括住院超30天患者管理，30天内再入院患者管理，非计划再次手术，医疗安全（不良）事件管理），病历环节和终末质控。2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。组员21、 抗菌药物应用与管理；特殊药品管理；处方、医嘱点评情况；各类费用管理（住院人均费用、药占比、医保费用比例等）2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。组员3组员31、核心制度落实（包括医师交接，三级查房，疑难危重病例讨论，危急值管理）；临床路径、单病种质量管理；新技术、新项目管理；业务学习与培训；“三基
4、三严”培训考核管理。2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。组员41、医院感染管理、手卫生管理。2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。组员51、护理质量管理。2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反馈问题，进行分析、培训和考核。组员61、 科室实习、进修、规培生管理，科研、论文管理。2、 科室物资、医疗设备管理。 科室质量与安全管理小组工作计划 科主任签名： 每月医疗质量控制重点 一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份： 月科室医疗质量与安全管理指标情况 项目指标实际
5、数值项目指标实际数值每门诊人次费用（元）均费临床路径相关指标（入组率70%，完成率90%）入组率药费完成率每住院人次费用（元）均费手术安全核查率（100%）药费麻醉术前、术后访视率（100%）出院患者平均住院日（11天）麻醉死亡率（0.02）病床使用率（75%-93%）甲级病案率（90）床位周转次数治愈好转率（95）平均每张床位工作日住院病历在2个工作日之内回归病案室（95）住院急疑危重转出例数住院患者随访率（80）住院患者自动出院例数出院患者满意度（90%）住院危重皮肤病患者抢救例数医院感染发生率（同比下降或合理）择期手术患者术前平均住院天数（3天）手卫生依从性（100%）医疗安全不良事件发
6、生例数住院超30天患者病情分析率（100%）住院患者死亡例数门诊处方合格率（99）重返类指标15天内再入院（年）入院与出院诊断符合率（95）16-30天再入院（年）门诊与出院诊断符合率（90）非计划再次手术人次（年）手术前后诊断符合率（95）抗生素使用相关指标抗菌药物使用率（年）术前诊断与术后病理诊断符合率（90）抗菌药物使用强度（年）门诊手术例数；病原学送检率（年）住院手术例数 月医疗质量与安全管理持续改进记录 检查日期检查人员主要检查内容医疗质量与安全存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日 医院职能、后勤部门检查反馈 科室质量与安全管理小组工作年度总结 科主任签名： .
