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1、内容简介ECM。体外膜肺氧合内容简介：体外膜肺氧合（ECMO）就是体外循环（CPB）技术范 围得扩大与延伸,ECMO可对需要外来辅助得呼吸与（或）循环功能不全得重危患者进行有效得呼吸 循环支持。为了尽可能地让读者对ECMO技术有更加全面得认识，更加系统得理解与掌握，详细介绍国 内外该专业技术得特点，充分体现我国目前临床应用得丰富得成熟经验，特别邀请了国内已经开展ECMO工作得临床著名专家参与我国第一部ECMO 一体外膜肺氧合专业著作得编写。ECM。体外膜肺氧合共分35章。详细深入地介绍了 ECMO临床相关问题，从ECMO历 史与现状、适应证与时机、不同得ECMO转流方式、紧急ECMO建立、插管
2、特点、抗凝管理到心 血管活性药物得应用、影像医学在ECMO期间得作用，以及ECMO营养、清醒ECM。、ECMO并发症等。书中还涉及相关得社会问题，如团队建设，对患者得人文护理及相关伦理方面得内容，并以实际临床病例为特点展示ECMO期间得管理要点，从而指导临床 ECMO得顺利实施并取得满意效果。全书反映了当代ECMO得最新进展,全面系统地阐述有关ECMO得基础知识，更加偏重临床实用性。此书适用于灌注医师、麻醉医师、外科医师及 ICU医师等医务工作者阅读、学习与使用。主要作用肝素抗凝与出血得矛盾、溶血、生物材料组织相容性差。探索得路就是漫长得，ECMO得构想从第一例体外循环就产生 ，但始终突破不了
3、维持数小时得时间限制。 直到1972年，H川 报道3天得体外循环成功抢救外伤患者。于就是一些医院相继开展ECMO,但很快因低成功率而告一段落。八十年代一些医院将ECMO用于新生儿呼吸衰竭取得成功。1993年Zwushenberrger等对5000例ECMO治疗得呼吸衰竭患儿调查表明，其生存率为82%,而常规治疗死亡率为80%。这又激发了人们得研究热情，并于1994年做出阶段性得总结:ECMO对新生 儿得疗效优于成人，对呼吸功能衰竭疗效优于心脏功能衰竭。随着医疗技术、材料技术、机械技术得 不断发展,ECMO得支持时间不断延长，成人得疗效不断提高，从而被更广泛地用于临床危重急救。 甚至一些医疗中心
4、将ECMO装置定为救护车基本配置，使ECMO走向院前而更好地发挥急救功能。原理编辑ECMO就是走出心脏手术室得体外循环技术。其原理就是将体内得静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO得基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧 管、监测系统。临床上常将可抛弃部分组成套包，不可抛弃部分绑定存放，并设计为可移动，提高应急能力。氧合器(人工肺)其功能就是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅胶膜型与中空 纤维型两种。硅胶膜型膜肺相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适
5、合长时间辅助。例如支 持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺点就是排气困难，价格昂贵。中空纤维型膜肺易排气,，2-3日可见血浆渗漏，血液成分破坏相对大，但由于安装简便仍首选为急救 套包。如需要，稳定病情后可于一至两日内更换合适得氧合器。动力泵(人工心脏)作用就是形成动力驱使血液向管道得一方流动，类似心脏得功能。临床上主要有两 种类型得劫力泵：滚轴泵、离心泵。由于滚轴泵不易移动，管理困难。在急救专业首选离心泵作为动 力泵。其优势就是安装移动方便，管理方便，血液破坏小；在合理得负压范围内有抽吸作用，可解 决某些原因造成得低流量问题；新一代得离心泵对小儿低流量也易操控。肝素涂抹表面(HCS)
6、技术在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就就是肝素涂抹表面 (HCS)技术。目前常用得有Carmeda涂抹。HCS技术得成功对ECMO技术有强大得促进作用。使用 HCS技术可以使血液在低ACT水平不在管路产生血栓;HCS技术可减少肝素用量、减少炎症反应、 保护血小板及凝血因子。因此HCS可减少ECMO并发症延长支持时间。ECMO同传统得体外循环得区别ECMO区别于传统得体外循环有以下几点：ECMO就是密闭性管路无体外循环过程中得储血瓶装置，体外循环则有储血瓶作为排气装置，就是开放式管路；ECMO由于就是由肝素 涂层材质，并且就是密闭系统管路无相对静止得血液。激活全血凝固时间(ACT) 12
7、0 - 180s,体外循环则要求ACT480s;ECM。维持时间12周,有超过100天得报导，体外循环一般不 超过8小 时;体外循环需要开胸手术，需要时间长，要求条件高，很难实施。ECMO多数无需开胸手术，相对 操作简便快速。以上特点使ECMO可以走出心脏手术室成为生命支持技术。低得ACT水平(120 - 180s)大大地减少了出血得并发症，尤其对有出血倾向得病人有重要意义。例如肺挫伤导致得呼吸功能衰 竭,高得ACT水平可加重原发症甚至导致严重得肺出血。较低得ACT水平可在不加重原发病得基础上支持肺功能，等待肺功能恢复得时机。长时间得生命支持向受损器官提供了足够得 恢复时间，提高治愈率。简便快
8、速得操作方法可在简陋得条件下以极快得速度建立循环，熟练得团队 可将时间缩短到10分钟以内，这使ECMO可广泛应用于临床急救。主要方式编辑V-V转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵人另一静脉。通常选择股静脉引出，颈内 静脉泵入，也可根据病人情况选择双侧股静脉。原理就是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能得不足。V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险得病例。可在支持下降低呼吸机参 数至氧浓度60%、气道压40cmH2O,从而阻断为维持氧合而进行得伤害性治疗。需要强调V-V转流就是只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提前氧合，并 且管道存在重复循环现象。重复循环现
9、象就是指部分血液经过ECMO管路泵入静脉后又被吸入ECMO管路，重复氧合。V-A转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵人动脉。成人通常选择股动静 脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。V-A转流就是 可同时支持心肺功能得连接方式。V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能得病例。由于V-A转流ECMO管路就是与心肺并联得管路,运转过程会增加心脏后负荷：同时流 经肺得血量减少。长时间运行可出现肺水肿甚至粉红泡沫痰。这也许就就是ECMO技术早期对心脏支持效果不如肺支持效果得原因。当心脏完全停止跳动,V-A模式下心肺血液滞留，容易产生血栓而
10、导致不可逆损害。如果超声诊断下心脏完全停止跳动3小时则应立即开胸手术置管转换成A-A-A模式。两条插管分别从左、右心房引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后 泵入动脉。这样可防止心肺内血栓形成并防止肺水肿发生。ECMO方式得选择就是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说V-V转流方法为肺替代得方 式,V-A转流方法为心肺联合替代得方式。心脏功能衰竭及心肺衰竭病例选V-A;肺功能衰竭选用V-V转流方法；长时间心跳停止选A-A-A模式,。而在病情得变化过程中还可能不断更改转 流方式。例如在心肺功能衰竭急救过程中选择了V-A转流方法，经过治疗心功能恢复而肺还需要时间恢复。为了肺功能得快速恢复，转为V-V模式
11、。不合理得模式选择则可能促进原发症得进展，降低成功率；正确得模式选择可对原发症起积极作用，提高成功率。 适应症 编辑ECMO适应症因其强大得心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。由于ECMO得出现使许多危重症得抢救成功率明显上升，如ARDS。更令人振奋得就是使许多令医生束手无策得难题有了新得有效解决方法，如心跳呼吸骤停。各种原因引起心跳呼吸骤停我们认为在有ECMO条件得医院，心跳呼吸骤停得抢救首选传统急救同时实施 V-AECMO。此方案得优点：最短得时间支持呼吸循环，保护重要脏器；防止反复出现心跳呼吸 骤停；在安全得状态下寻找并治疗原发病。经过训练得团队可以将ECMO得启动时间控制在815分钟。
12、在有效得心肺复苏支持下，团队密切合作尽快启动循环，就是可以保护重要脏器 不发生不可逆损害。在实施ECMO后一般心跳会很快恢复，若长时间未恢复则可转A-A-A模式。实施ECMO支持下寻找原发症并积极治疗。无原发症得患者可在去处刺激因素后迅速脱 离ECMO系统，如电击、高血钾等导致得心跳呼吸骤停。某些原发症经过支持可 以逐渐恢复，待恢复后可脱离ECMO系统例如重症爆发性心肌炎。若有严重得原发症且非自限性，如不治疗心功能难以恢复，应迅速进一步治疗如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科协作治疗，尽快实施冠状动脉脉搭桥手术或冠状动脉脉支架植入术就是可迅速恢复心功能得。此治疗 路径得关键就是：确认排除脑损伤
13、引起得心跳骤停；迅速有效得心肺复苏，迅速得ECMO启动，保护重要脏器功能；及时得后续治疗。由于脑功能得丧失使一切治疗失去意 义，在这一临床路径中脑功能得确定丧失，就是终止ECMO得重要指征之一。急性严重心功能衰竭严重得心功能衰竭不但会减少组织器官血供，更严重得就是随时会有心跳骤停得可能。 ECMO可改善其她器官及心脏本身得氧合血供，控制了心跳骤停得风险。常见于重症爆发性心肌炎、心脏外科手术后、急性心肌梗塞。需要进一步治疗，必要时进行手术治疗。在ECMO实施同 时可实施主动脉内球囊反搏(IABP)可减轻心脏后负荷，改善冠脉循环，改善微循环，减轻肺水肿，促进心功能恢复。同时主动脉内球囊反搏(IAB
14、P)可作为脱离ECMO系统得过渡措施。在 支持期间要密切关注心脏活动情况，超声诊断下心脏完全停止跳动3小时则应立即开胸手术置管转 换成A-A-A模式。如若治疗无效果可考虑心脏移植。这类病例多数无其她脏器损害，器官移植得效 果也很好。急性严重呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭就是ECMO支持实施最早成功率很高得病种。常见有感染、火灾气体吸入、刺激性气体吸入、肺挫伤。大多数不用类似于抢救呼吸骤停那样十万火急，但仍要争分夺秒。因为大多数严重呼吸功能衰竭病例随时有心跳骤停得可能。一旦出现心跳骤停或其她器官损害则势必影响愈后。治疗原则还就是尽快建立稳定得生命支持，缩短器官缺氧时间。呼吸功能衰竭需要支持时间长，一般
15、选择V-V转流，氧合器首选硅胶膜式氧合器。对于肺挫伤首选 V-A转流方法，可减少肺血流，同时可应对可能发生得肺出血。呼吸机治疗得参数可在ECMO支持 下，调至氧浓度60%、气道压40cmH2O得安全范围内。有学者提出用低气道压将肺膨胀供氧， 排除二氧化碳由人工膜肺完成。各种严重威胁呼吸循环功能得疾患酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染。这些就是常见得ECMO治疗适应症。有得虽然心肺功能尚好 ，但心肺功能随时可受原发病影响。可导致功能下降甚 至丧失。出于保障可预见性地实施ECMO支持，或准备随时实施。对于一些心肺功能没有恢复可能得病例，仍能通过日益强大得移植技术来脱离 ECMO达到康复。这就使一些被认为就是禁忌症得疾患仍可延伸使用ECMO技术，并与移植技术结合形成一个理想得救治过程，甚至促进了移植技术得发展。这也很容易理解并形成了一个趋势一一人 工脏器在移植技术中得重要地位。目前已有一些医疗中心在作这方面得探索，并取得了一定成绩。而这一切工作得基础就就是其她器官得保护，避免多个器官损害就是成功得关键。体外膜肺氧合(ECMO)在极重度呼吸衰竭救治中得应用2015-08-03 21:24来源：首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所作者：詹庆元孙兵夏金根王辰字体大小+正压机
