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1、康复护理技术一、体位的摆放1、脑损伤病人的良姿位摆放偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位（良肢位） 患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。 健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上下举约1000次，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不
2、要内翻。 仰卧位，因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂。床上坐位要点：1) 床铺尽量平，病人下背部放枕头；2) 头部：不要固定，能自由活动；3) 躯干：伸直；4) 臀部：90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧；5) 上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头。应避免半卧位，因该体位的
3、躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。2、骨关节病病人的功能位摆放（1）、上肢功能位：1） 肩关节屈曲45，外展60（无内、外旋）；2） 肘关节屈曲90；3） 前臂中间位（无旋前或旋后）；4） 腕关节背伸3045并稍内收（即稍尺侧屈）；5） 各掌指关节和指间关节稍屈曲，由示指至小指屈曲度有规律地递增；拇指在对掌中间位。（2）下肢功能位：1） 下肢髋伸直，无内、外旋2） 膝稍屈曲20303） 踝处于90中间位3.烧伤患者抗挛缩体位摆放：烧伤患者常常感觉非常不适，多采取长期屈曲和内收的舒适体位，极易导致肢体挛缩畸形。表1 烧伤病人的抗痉挛体位烧伤部位可能出现的畸形抗挛缩体位头面部眼睑外翻，小口
4、畸形戴面具，使用开口器颈前部屈曲挛缩去枕，头部充分后仰肩上提、后撤、内收、内旋肩关节外展90100并外旋肘屈曲并前臂旋前肘关节处于伸展位手背部MP过伸，PIP和DIP屈曲，拇指IP屈曲并内收，掌弓变平（鹰爪）腕关节背伸2030,MP屈曲90，PIP和DIP均为0，拇指外展及对掌位手掌部PIP和DIP屈曲，拇指IP屈曲并内收MP、PIP和DIP均为0，拇指外展，腕背伸2030脊柱脊柱侧凸，脊柱后凸保持脊柱成一条直线，以预防脊柱侧弯，尤其是身体一侧烧伤者髋屈曲、内收髋关节中立伸展位；如大腿内侧烧伤，则髋关节外展1530膝屈曲膝关节伸直位踝足跖曲并内翻踝关节背屈90位，防止跟腱挛缩DIP：远端指间关
5、节；PIP：近端指尖关节；MP：掌指关节；IP：指尖关节二、排痰技术（一）有效咳嗽训练（effective cough training)将患者安置于舒适和放松的位置，指导患者在咳嗽前先缓慢深吸气，吸气后稍屏气片刻，快速打开声门，用力收腹将气体迅速排出，引起咳嗽。咳嗽训练可在早晨起床后、晚上睡觉前或餐前半小时进行。 （二）辅助咳嗽技术（assisted cough techniques) 辅助咳嗽技术主要适用于腹部肌肉无力，不能引起有效咳嗽的病人。让病人仰卧于硬板床上或坐在有靠背的椅子上，面对护士，护士的手置于病人的肋骨下角处，嘱病人深吸气，并尽量屏住呼吸，当其准备咳嗽时，护士的手向上向里用力
6、推帮助病人快速呼气，引起咳嗽。如痰液过多可配合吸痰器吸引。（三）体位引流（postural drainage) 方法：病变部位放在高处，借助重力作用使支气管内分泌物流向引流支气管开口处，而被咳出。1、痰多的患者最好每天引流3-4次，痰少的上午下午各一次，在饭前进行。2、每次一个部位时间不超过10分钟。（四）叩击： 病人呼气时在与肺段相应的特定胸壁部位进行有节律的快速叩击（80100次/分），每一部位叩击25分钟，叩击与体位引流相结合可使排痰效果更佳。（五）振动：两手直接放在病人胸壁的皮肤上并压紧，当病人在呼气的时候给予快速、细小的压力振动，每次30秒1分钟，每一部位振动57次。振动法有助于纤毛
7、系统清除分泌物，常用于叩击之后。三、吞咽训练（一）基础训练1. 口腔器官运动训练 ：（1）包括局部肌肉运动训练：令病人进行皱眉、闭眼、鼓腮、张口、闭口、微笑等表情及动作的训练，改善面颊部肌肉的紧张性，促进其主动收缩功能的恢复，特别要注意咀嚼肌的肌力、肌张力以及下颌的训练。（2）舌训练：舌部被动运动：护士用纱布包住病人的舌尖，用手牵拉舌头的各个方向运动，有助于降低舌肌张力；舌部主动运动：让病人进行舌前伸、后缩、侧方顶颊部、唇齿间卷动转圈、弹舌等主动运动，以利于提高舌运动的灵活性；舌部抗阻运动：指导病人将舌抵向颊后部，护士用手指指其面颊某一部位，病人用舌顶推，以增强舌肌力的力量。2. 冷刺激： 将
8、冰凉棉签置于病人口内前咽弓处平稳地垂直方向摩擦45次，然后做一次吞咽动作。冷刺激可以诱发和强化吞咽反射。3. 呼吸训练和有效咳嗽训练 ：指导病人采用腹式呼吸、缩唇呼吸训练，并强化训练病人进行有效咳嗽，通过强化提高呼吸系统的反应性，达到排除分泌物、预防误吸的目的。（二）摄食训练1、进食体位：根据患者身体状况、饮食习惯及吞咽障碍的程度，选择安全有利于进食，又容易被患者接受的体位。（1）半卧位：使病人躯干置于3060半卧位，头部前屈，偏瘫侧颈下用小软枕或毛巾垫起，偏瘫侧肩部以软枕垫起，喂食者位于病人的健侧。（2）坐位：只要病区允许，就应鼓励病人坐起进事。进食时，让病人全身放松，头部略向前倾，颈部微微
9、弯曲，躯干直立，患侧手放在桌子上。2、食物选择：（1） 密度均匀；（2） 适当黏性而不易松散；（3） 易变形，以利于通过口腔和咽部；（4） 不易在黏膜上残留；（5） 以偏凉食物为宜。 3、喂食方法：（1） 掌握一口量：正常成人约20ml,对病人先以34ml开始，以后酌情增加至1汤匙为宜。（2） 护士应用薄而小的勺子从患者的健侧喂食。（3） 尽量把食物放在舌根部。（4） 成人每次进食量不宜超过300ml。（5） 进食后30分钟内不宜翻身、扣背、吸痰等操作（抢救等特殊情况除外)。4. 改变吞咽姿势：（1） 空吞咽与吞咽食物交替进行（2） 侧方吞咽（3） 点头样吞咽5、 注意事项：（1）创造一个良好
10、的进食环境；（2）开始训练时时间不宜过长；（3）指导家属掌握吞咽训练的方法、喂食的方法、 食物的选择以及并发症的监测等。 （三）电刺激1、护士可在治疗师的协助下为患者进行吞咽障碍的电刺激。2、神经肌肉电刺激、功能型电刺激、经皮神经电刺激等。四、膀胱护理膀胱护理：主要针对因神经损伤导致的膀胱尿道功能失调而实施的特殊护理，神经源性膀胱功能失调主要表现尿潴留和尿失禁，护理的目的就是恢复排尿功能，改善排尿症状，减少残余尿，预防泌尿系并发症。1、留置导尿管：对于意识不清患者，可留置导尿管持续导尿。持续导尿容易产生泌尿系感染，所以应该严格遵守无菌操作原则，保持尿管通畅，及时清倒尿液，每日尿道口护理。定时更
11、换导尿管。2、间歇导尿：对病情稳定、无泌尿系感染患者可以配合饮水计划实施间歇的导尿，如果 2次导尿期间可以自排尿100毫升以上，残余尿300毫升以上，6小时导尿一次；如果自排200毫升以上，残余尿200毫升，8小时导尿一次，残余尿100-200毫升时，每日导尿1-2次，当残余尿少于100毫升可以停止导尿。3、饮水计划（1） 每日饮水量应限制在15002000ml，并于6：0020：00平均分配饮水量，每次不超过400 ml；（2） 睡前3个小时避免饮水；（3） 指导患者不要饮利尿饮品，如茶、汽水、糖水、西瓜等，避免引起口干的食物，如含味精的食物等；4、间歇导尿注意事项：（1） 间歇导尿期间应指
12、导患者严格遵守饮水计划；（2） 指导患者学会记录、观察自排尿液和导出尿液的性状；（3） 理想情况下，导尿的尿量应控制在400ml以下。5、尿意习惯训练：就是帮助患者形成规律排尿的习惯，晨起、睡前或餐前鼓励患者排尿，白天3小时排尿一次，夜间2次。6、手法训练：（1） 自主收缩舒张会阴及肛门括约肌。每次收缩坚持10秒，重复做10次，一天3次。（2） 轻轻敲打耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，捏掐腹股沟，听流水声等促进排尿。（3） 可以使用屏气法，收缩腹肌从而增加膀胱及骨盆底部的压力，促使尿液排出。（4） 手压法，双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在下腹部膀胱区，用力向盆腔压迫，帮助排尿。（5） 保持皮
13、肤清洁干燥，及时用温水清洗会阴部，勤换被褥，防止感染和皮肤破损并发压疮。五、肠道护理对于有腹泻的患者，要注意保护肛门周围皮肤，保持皮肤清洁干燥，必要时肛门周围涂软膏保护皮肤，避免破损感染，并要注意骶尾骨部皮肤变化。神经损伤病人卧床时间长，缺乏活动的患者，可因肌肉张力减退而导致排便困难。（一）反射性大肠：1、指力刺激：每次刺激可持续1520秒的刺激，一般少于1分钟，直至感到肠壁放松、放屁、排便，内括约肌收缩或挖清大便。2、腹部按摩：自右向左沿着患者的结肠解剖位置（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）方向，做顺时针环状按摩。3、肠道功能训练：（1）盆底肌训练：缩肛提肛，持续10秒，连续10次，每天练
14、习3次，促进盆底肌功能恢复。（2）腹肌训练：常用方法有直腿抬高、仰卧起坐等。（3）模拟排便训练：选择适当的环境，每日定时进行模拟排便训练，有助于养成定时排便的良好习惯。4、饮食与运动：多进食水果、蔬菜及储粮等高纤维、富含营养的食物，多饮水。指导病人适当运动，增强身体耐力，进行增强腹肌和盆底肌的训练。 （二）弛缓性大肠 ： 1、手指协助排便：在进行腹部顺时针按摩后，可进行手指协助排便。护士的示指或中指带指套，涂润滑油，缓慢插入肛门，由外向内挖出粪团，将直肠内的粪便挖清。 2、肠道功能训练：可通过盆底肌训练、腹肌训练等增强对排便的控制能力，同时养成定时排便的良好习惯。3、皮肤护理：保持床单、被服干
15、净，保证肛周、臀部皮肤清洁干燥，防破损。如出现肛周发红，可涂氧化锌软膏。4、饮食指导：清淡、规律饮食，禁烟、酒，避免导致大便松散的食物，如辛辣食品等。六、压疮的治疗1、 全身治疗：1）改善患者营养状况2）使用有效抗生素控制感染，防止感染扩散2、 局部治疗：（1）清洗伤口：1) 创面的清洗宜用生理盐水，消毒剂应慎用2) 清洗伤口最好采用沖洗方式3) 局部感染压疮伤口可使用局部抗生素4) 护士应根据压疮的具体情况制定换药的频率 : （2）清创：酶性或机械性方法进行清创（3）伤口敷料的选择：（4）负压引流 （5）物理治疗：红外线、紫外线或超短波等七、心理护理（一）心理护理的原则：1. 建立良好的沟通环境；2. 身心治疗相结合；3. 自主性原则：使病人认识到自我护理是一种为了自己生存、健康所进行的活动，是一种心理健康的表现，应自觉地在医护人员的指导下参与自身的康复护理过程
