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1、食品药品监督管理局行政许可执法文书行政许可申请书食品药品监督管理局：现向你局提出的行政许可申请，我单位情况及申请相关内容如下：企业名称：企业地址：法定代表人（负责人）：联系电话：经 办 人：联系电话：其他内容：附:申报资料共份（申请人公章）年月日说明食品药品监督管理局：姓名性别，现年岁，该同志经营药品工作以来，无药品管理法第76 条、第 83 条规定的情形。特此说明单位名称说明人：二0一年月日说明食品药品监督管理局：姓名，性别，现年岁，在药房担任负责人、养护员工作，未在其它单位兼职。特此说明单位名称说明人：二0一年月日单位名称拟经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）药
2、房设施设备目录序号设备名称单位数量备注1空调台2冰箱台3灭蝇灯台4温湿度计个5灭火器个6防尘门帘付7货架个8柜台个编号：药品经营许可证（零售）申请审批表企业名称：隶属部门：地址：组织审查部门：申请日期：年月日食品药品监督管理局制填报说明1、本表由申请开办药品零售企业的单位或个人填写，一式两份，报所在地县级食品药品监督管理部门。2、本表中的封面及表一由申请单位如实填写或打印。3、申报企业经发证机关组织检查组审查合格后，由发证机关填写表二、表三中的现场验收情况、审批意见、核准内容、事项（表二中的被检查企业意见由企业填写，表三中的初核意见有所在地县级食品药品监督管理部门填写）。4、隶属部门，指企业直
3、接隶属的部门或单位。5、企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。6、申请者对所提交资料真实性自行负责。企业基本情况表一企业名称地址经济性质法人代表企业负责人质量负责人经营范围注册资金（万元）从总人数业人员人邮政编码经营方式电话职称从事药品经营管理工作年限职称从事药品经营管理工作年限职称从事药品经营管理工作年限中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）合计固定资金流动资金万万万执业药师或其中药学技术人员数从业药师副主任主管药士其它总数药师药师药师人人人经储 营情 场况 所仓经营场所面积（m2）仓库面积（ m2）设施设备空调、冰箱、灭火器、灭蝇灯、干湿平方无 温度计、拆零工具、柜台
4、、货架、防尘门帘、所提交的文件、证件、资料目录表二1、拟办企业申请报告2、企业负责人、质量负责人有无药品管理法第76 条、 83 条的情况说明） ；3、企业负责人、质量负责人、从业人员学历证；职称证；上岗证；个人简历；4、拟设人员（职工）花名册；5、拟经营范围申请；6、设施设备目录；7、受理通知书；8、核准组建通知书；9、验收申请10、药品经营许可证申请审批表11、企业名称预先核准通知书；12、营业场所药品分类摆放布局平面图、地理位置图；13、房屋产权或使用证明；14、药学专业技术人员资格证明及聘书；15、质量管理制度目录；现场验收情况检查组人员签名成员所在单位姓名（签字）职务职称组长：组员：
5、组员：组员：参加检查主要人员签名所在单位姓名（签字）职务职称检查情况及结论被检查企业意见表三管县局区初食核品意药见品监审查发意见证机关审批意见审定意见事容内的准企业名称、检查组长签字：年月日企业法人（签字） ：年月日审批意见年月日（盖章）审核意见年月日年月日年月日（盖章）注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围中药饮片中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制剂（除疫苗）许可证编号流水号许可证有效期自：年月日至年月日公示时间公示形式公示结果公示情况自：年月日至：年月日新开办药品零售（连锁门店）企业现场检查报告企业名称经营方式企业法人（负责人）中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素
6、经营范围生化药品 生物制剂（除疫苗）详细地址综合评定：缺陷项目：需要说明的其他问题：企业法人（负责人）检查组人员签字年月日年月日申报材料真实性自我保证声明食品药品监督管理局：我单位申请开办药品经营许可证，提交如下材料：1、行政许可申请书2、拟办企业申请报告3、企业负责人、质量负责人有无药品管理法第76 条、83 条的情况说明） ；4 、企业负责人、质量负责人、从业人员学历证；职称证；上岗证；个人简历；5、拟设人员（职工）花名册；6、拟经营范围申请；7、设施设备目录；我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。单位名称年月日申报材料真实性自我保证声明食品药品监督管理局：我单位申请开办药品经营许可证，提交如下材料：1、行政许可申请书2、拟办企业申请报告3、企业负责人、质量负责人有无药品管理法第76 条、
