北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章):姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期孕周胎数难产医疗类别(门诊、住院应分别填写申报表)门诊年月日至年月日报销单据数住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额(元)项目类别金额(元)*拒付金额(元)*拒付原因西药费中药费检査费治疗费化验费材料费其他费用*备注付费项目产前检査I1328士同甲解分娩住院S?眷t鲁鳥鲁益喻输输输丽血粘粘放取任坝单釁办人电话:申报日期:年月日*项由医保经办人员填写,其他项由用人单位填写.初审复审审批日期:年月日

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