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1、贫困生家庭情况调查表学生基本情况：姓名学号性别出生年月身份证号码电话家庭详细住址联系方式（电话）入学时间学院家庭基本情况及政府部门证明：家庭成员姓 名年龄工作单位月收入（元）家庭赡养老人数： 人每年赡养金额约： 元家庭主要支出：家庭共计人数： 人家庭年收入共计： 元家庭年支出共计： 元家庭困难主要原因村委会或居委会意见电话： 签字或盖章 日期：乡政府或街道办意见电话： 签字或盖章 日期：父母单位证明：姓 名月收入（元）工作单位名称及地址父亲所在单位证明意见母亲所在单位证明意见负责人签字或盖章 日期：负责人签字或盖章 日期：注：背面内容必须填写。入学前受助情况：姓 名高中或本科毕业学校学校地址曾
2、受过的资助项目资助单位资助时间资助额度班主任意见毕业学校意见 班主任签字： 日期：负责人签字或盖章 日期：学校审批意见：班委会或辅导员意见签字或盖章 日期：学院意见 签字或盖章 日期：勤工助学中心意见 签字或盖章 日期：贫困生家庭情况调查表填表说明1、 为了能更深入、准确地了解该同学的困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望出示证明单位认真调查，如实填写相关情况，谢谢支持。2、 父母有工作单位的必须填写“父母单位证明”一栏，父母无工作单位或务农的必须填写“政府部门证明”一栏。3、 家庭确有特殊、具体困难情况的可附相关证明复印件在调查表后（如低保、医疗、残疾等证明），并在“家庭困难主要原因”一栏填写。北京工业大学勤工助学中心 2007年5月
