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1、北京市产业技术创新战略联盟促进科技专项后补贴申请表联盟名称：申报单位：（盖章）联系人：联系电话：手 机：:通讯地址:邮政编码：填报日期：北京市科学技术委员会（年度）填写说明.所填内容必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科委 将取消该联盟当年申报资格。. 申报单位应为联盟对外承担责任主体单位 （理事长单位或秘 书长单位，或联盟社团法人单位） 。.考察年联盟开展各项工作情况。年申报过该专项的联盟， 请务必将联盟基本信息表中的联盟 名称保持与去年一致， 便于系统识别， 并自动调用初审附件信息 （因年已审核通过） 。.填写完成后纸打印，同附件证明材料胶粘装订，证明材料 要根据申报书内容顺序排列， 不
2、同附件之间用粉纸隔开， 并标注 附件名称。根据要求签字加盖填表单位公章，一式六套。、联盟基本信息表（一）联盟管理机构基本信息（填写截至目前的最新数据）联盟名称联盟成立时间联盟所属领域联盟类型联盟所处时期联盟对外承担责 任主体单位（盖章）联系人联系电话理事长单位所在省份理事长单位地址理事长单位性质理事长姓名办公电话手机传真秘书长单位所在省份秘书长单位地址秘书长单位性质秘书长姓名办公电话手机传真秘书处联系人姓名办公电话手机:传真秘书处办公地址区县具体地址成员数量成立时家，现在家，其中：企业家，高校家，科研机构家，社会团体家，其它家。企业中跨国公司家，上市公司 家在京成员家；其中：企业 家，咼校 家
3、，科研机构 家，社会团体家，其它家；京外成员 家，其中：河北天津成员 家，长江 经济带区域成员 家，珠二角地区成员家。备注：单位性质分类：企业（央企、国企、民企、跨国公司）、科研院所、大学、社会团体、其他联盟所属领域：新一代信息技术、生物医药、节能环保、新材料、先进制造、现代农业、创意设计、其它联盟类型：研发合作产业联盟、产业链合作产业联盟、市场合作产业联盟、技术标准产业联盟、集成创新联盟联盟所处时期：初创期、成长发展期、成熟期、转型期（二）联盟成员情况（务必与前表中的数量一致）单位名称单位性质统一 社会 信用 代码 或组 织机 构代 码理事会中的角色是否核心成员主要产品或服务年营业收入（万元
4、）员工人数（人）是 否 上 市 公 司股票代 码国别所在省份备注:单位性质分类： 企业（央企、国企、民企、跨国公司）、科研院所、大学、社会团体、其他理事会中的角色：理事长单位、副理事长单位、理事单位、无二、联盟成立的必要性及创新目标（创新目标包括长远目标及近期目标，近期目标务必具体、清晰，不能大而空）三、联盟运行管理（除标识具体年度的数据外，其它均填写截至目前的最新信息）（一）基本情况理事会人专家委员会人年度召开 各类会议次数成员大会次； 理事会 次； 监事会 次；专家委员会 次；年会次；秘书处专职人员人专职人员来 源社会招聘人；秘书长或理事长单位提供人；其它成员单位提供人近一年来人员变 动情况增加 减少，人联盟法人实体化疋否，社团名称：成立时间：年办公运行经费万元经费比例 构成（成员单位分摊（或盟员费） 万，占；牵头 单位提供 万，占；市场收入 万占比； 其它万，占比）联盟章程或协议有无名称：项目管理制度有无名称：经费管理制度有无名称：人员管理制度有无名称：知识产权管理制度有无名称：标准化管理制度有无名称：（二）联盟专家委员会姓名单位职称研究方向（三）联盟秘书处人员情况姓名学历年龄单位手机主要工作分工及工作成绩
