《卵巢癌一线化疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卵巢癌一线化疗（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、卵巢癌一线化疗一，大家下午好，大会主席魏老师好，很高兴能有这样一个机会让我来就卵巢癌一线化疗的问题，和大家 一起共同学习。实际上卵巢癌本身的一线化疗可能大家都会，都知道，但是围绕这个问题，实际上有很多 的方面，今天因为时间还比较充裕，我们围绕这些方面，做一些简单的阐述。二,实际上在讨论卵巢癌的一线化疗之前，我们对卵巢种类的大概分类应该做个复习，首先就是上皮性肿 瘤。那么在上皮性肿瘤里，像浆液性、粘液性和子宫内膜样是比较常见的，比较麻烦的就是透明细胞癌。 那么在临床中大家都有所体会，浆液性的肿瘤是最多见的。三，再一种肿瘤就是性腺间质肿瘤，其中颗粒细胞瘤大家是很熟悉，也比较常见，老年人可能多一些，
2、实 际上比上皮性肿瘤还稍微少一点。四，再一种就是生殖细胞肿瘤，我们最常见的就是内胚窦瘤，像无性细胞瘤、未成熟型畸胎瘤。那么在卵 巢肿瘤有了具体分类以后，我们才能进一步的去阐述有关化疗的问题。五，所以前面所讲的就说卵巢肿瘤的分类我们做一个小小的总结，就说上皮性肿瘤最常见的就是浆液性的、 粘液性的、子宫内膜样的，最麻烦的就是透明细胞瘤。性腺间质细胞最常见的是颗粒细胞瘤。生殖细胞肿 瘤像我们讲的内胚窦瘤、无性细胞瘤、未成熟型畸胎瘤。六, 那么我们先就上皮性肿瘤的问题做一些讨论，首先大家对上皮性肿瘤的了解还是比较深的，它的发病 率并不是最高的，但是它的病死率是首位，它可以说是臭名昭著，因为卵巢癌治疗起
3、来是很困难的。当然 近期上皮性卵巢癌的治疗已经形成了一个具体的模式：手术病理分期、肿瘤细胞减灭术以及以铂为基础的 全身的化疗，三位一体的治疗，虽然这样的治疗模式的形成，但我们妇科肿瘤医生目前面临的困难依然是 这个，经常有妇科医生讲的三个70%，在我们面前摆着，首先是发现比较晚，7080%的人发现的时候是晚 期；再一个7080%的人五年以后可能都会因为这个病去世，所以五年生存率一般是3040%，当然有些医院 好一些50%，现在我们医院最近统计是40%多，实际上还是没有过半数；再一个就是晚期的卵巢癌的患者 7080%都要复发。这是一个非常困难的肿瘤。七, 那么卵巢癌主要的治疗过程实际上晚期的患者是
4、主要的治疗群体，它以种植性转移和淋巴转移作为主 要的转移方式，在疾病工作的体现是很明显的。大家可以回忆，在卵巢癌转移过程中，真正上来肺转移的 并不是很多见，反而是盆腔种植转移、淋巴转移比较多见。八，所以我们现在卵巢癌的治疗是以肿瘤细胞减灭术，尽量的去做，尽量我去做减瘤，以至于使我的化疗 负荷尽量的减低，更希望它能达到缓解根治的效果。那么在我们治疗过程中就发现卵巢癌对于化疗的敏感 程度基本还是中度以上的敏感，而且近期可以迅速达到缓解，我们经常在临床中看到一些病人，他在经过 一两次化疗以后，他就非常高兴，其实这个时候，我们医生还悬着半颗心，知道后期的路并不好走，但是 当时给他的感觉是效果非常好，从
5、腹水、到盆腹腔的包块，在化疗以后甚至做减瘤，很好，但是实际上它 的结局可能是耐药。当然在临床中发现有原发耐药的，因为在过程中6个、8个都挡下去了，所以耐药是 很容易发生的，耐药机制目前并不是很清楚。九，所以卵巢癌的上皮性肿瘤的治疗主要的难点是早期发现，刚才廖教授也讲到这个早期诊断，实际上早 期诊断，预防是疾病的最高境界，那么早期诊断是我们最好的治疗，就是说也是比较好的一个方式，当然 在最后不得已而为之的晚期的情况。所以早期诊断是我们所有人、所有医生所渴望的，但是就是因为卵巢 癌的病因和发病过程不能很好的去掌握，所以早期诊断非常困难。再者就是缺乏敏感的肿瘤标记物，包括 现在的CAA药物，包括我们
6、现在生殖细胞的肿瘤，它并不是对肿瘤的状态有一个百分百的体现，因为有时 候困难50%左右早期都不可能去表现的，所以以至于造成早期诊断是很困难的。那么再者就是晚期患者， 我们讲III期以后的卵巢患者复发率是很高的，7080%。它复发以后就牵扯到以后化疗的问题，所以在不断 的化疗、不断的出现耐药，可能到最后病人所有的药都不管用，而最后引起死亡，是这样一个状况，这样 治疗起来是非常困难的，所以往往卵巢癌病人很高兴谢谢你的时候，你心里可能不是像他那样开心，你知 道可能后面等着他的是什么。十，那么卵巢癌上皮癌整个的指征实际上很好理解，就是我们讲IC期以后，所有的患者都是适合化疗的， 除了IC期以外，特殊的
7、病理，像我们讲低分化和透明细胞癌，有关这两个的问题，这个我们是可以商榷 的，对我们来讲，我们认为低分化的病人不管是哪个期别的，我们都是主张建议做化疗的。再一个透明细 胞癌，这是一种非常难治的肿瘤，有可能上癌都是一个铂耐药，所以我们都是采取很积极的手段去做治疗。 十一，对于化疗的了解，大家可能有一个很清晰的脉络，从60年代烷化剂的出现与铂类的出现，到后来 90年代紫杉醇和铂联合治疗的运用，实际上有一个非常革命化的进展，给我们的妇科肿瘤，特别是卵巢癌 的治疗带来了一个非常欣喜的变化，虽然我们后来讲有术前耐药的问题，包括它的反应率并不是百分之百 的问题，但现在晚期的卵巢癌病人，我们的感觉还是能活12
8、年，所以它整个的发展还是比较快的，确实 也给我们妇科肿瘤医生带来了很多工具，也就是一个手段，来帮助病人度过这个难关。十二，我们现在实际上最常用的几个指南，这个林仲秋教授翻译的有关FIG0最新一期妇科肿瘤治疗的指 南，实际上FIGO是全世界妇女联合会，我们很多国家都遵循它的分期，包括指南提出的治疗。它就讲到I C期以后高分化的上皮性卵巢癌，推荐是36个疗程的以铂为基础的化疗，这是我们所根据的。我们晚期 的患者建议以泰素或者多西紫杉醇为联合铂类，做六个周期的化疗，它有一个推荐剂量。静脉和腹腔都可 以支持，这是一个指南。十三，再一个就是2009NCCN的指南，所以是我们业类比较公认的一个指南，而我希
9、望更好的是我们自己 也有我们自己的指南，但是我们现在的指南，借鉴它们是比较多的，它也是推荐这样的期别，也推荐了以 铂和紫杉醇为基础的全身化疗。同时它也提到了腹腔化疗。十四，所以上皮性癌的金标准方案实际上就是泰素和卡铂，每三周一次的化疗，68个疗程，是非常经典 的一个方案。所以我们现在很欣喜的看到很多医院，包括级别不是很高的医院，医生已经掌握了这个标准 的化疗，掌握了实际上这里的问题是很多的。那么既然我们今天是围绕一线化疗，那么我们就围绕一线我 们第一次接触病人所遇到的问题都做一些阐述，来讨论一下围绕一线化疗里面的很多问题。十五，首先我们要了解所谓的TP方案，我们讲紫杉醇铂方案。在应用紫杉醇过程
10、中，大家可能都有经验, 有些病人可能会出现很强烈的过敏反应，那么真正的反应来源于什么，我们就有必要去了解紫杉醇这个药 本身的成分，因为我们要讲到这个问题，所以为了控制这个过敏，我们是给些激素的，有些医院是口服， 有的医院是用静脉都是可以的，那么口服的激素给予是来源于紫杉醇的说明书，但现在因为很辛苦，在提 前24小时给激素应用法现在演绎成很多医院在化疗前用激素的冲剂给药，这样也是可以的。但是实际上在 应用过程中，最重要的是紫杉醇和铂的顺序问题，这是非常重要的，铂一定要在紫杉醇其后来给予，这是 药代动力学支持的，这是非常重的，再者就是紫杉醇的用量问题，紫杉醇的用量推荐剂量是135175mg/ m蔦
11、但是我们很少用到135 mg/tf，因为我们看到来自很多其他医院化疗方案的时候，感到有些医生是不 敢给药，实际上我们就有些顾虑，这种剂量不太足的给药会造成一个人为耐药的问题，实际上紫杉醇的极 限用量可以达到210mg，摄入量更高，那么他给的175 mg/tf是一个非常安全的用量，所以大家要记住这 个问题，当然我们还可以再商量。再者就是周疗的问题，周疗是近90年代紫杉醇用法上一个非常标志性的 进展，这时给我们临床上带来很多光明，那么它的应用过程我们后面也要稍微提到一点，因为它不属于一 线推荐的方式，所以我们不太多的讲，只要提醒大家，如果你要给予周疗的化疗的时候，要注意激素的用 量，因为激素用量我
12、在一次给用的时候可能很大，周疗这种小剂量，激素应该适量减一点，周疗的时候反 复的激素用量，尤其年龄大的病人，可能会引起血糖，对糖耐量的异常问题造成代谢的异常，这个大家应 该注意。十六，我们刚才讲了紫杉醇的问题，现在就关紫杉醇给大家做一个很简单的介绍。所谓六十年代紫杉醇发 现，到九十年代正式上市，经历了三十年的时间，可以看到是非常慎重的，确实由于紫杉醇的出现，我们 卵巢癌的治疗出现了革命化的进展，所以现在紫杉醇真正的适应症在全球范围内基本上是：卵巢癌、非小 细胞肺癌、乳腺癌，当然还有其他的应用，卵巢癌作为主打的适应症，已经在全球范围内有了应用。十七，那么紫杉醇实际上主要的成分是什么呢?紫杉醇本身
13、是没问题的，再一个蓖麻油、无水乙醇。所以 我们刚才讲了所谓过敏，很多紫杉醇药物过敏的人，很多是因为蓖麻油过敏，它不是紫杉醇药本身的过敏， 但是这就很困难，我们不知道他是紫杉醇过敏还是蓖麻油过敏，所以后面我们要讲到有关脂质体紫杉醇的 问题，脂质体紫杉醇的说明书也讲到如果你是紫杉醇过敏的话，是禁忌的，可是很多医院对于过敏的紫杉 醇用脂质体的可以用，那么这个病人可能是蓖麻油过敏，但是这个就很难判断，这个是我们临床比较困难 的一件事情。十八，助溶剂实际上也是一个革命化的进展，由此使紫杉醇可以用在临床中，它一个提高紫杉醇的稳定性， 再一个降低肝的损害，但是带来很多别的问题就是我们讲的紫杉醇过敏问题的出现
14、。实际上就紫杉醇这个 药来讲，大家可能都有体会，每个医院有每个医院的不同，种类、厂家都不同，但是无外乎是两大类，你 可以看到它的说明书，一个是人工萃取的，一个是人工半合成的，人工萃取的是完全取自于自然，它的很 多杂质是不可以控制的，人工半合成可以说是比较环保的，它的质量和纯度都可以受到保证，所以我们在 用药之前可以仔细去阅读它的说明书，那就知道我用的紫杉醇是哪一类的，这样做的心中有数。十九，紫杉醇真正严重的、我们比较怕的反应是过敏问题，就是说我们讲紫杉醇在进去的那一刻，造成的 严重过敏，我们需要抢救。前不久我们医院还抢救过这样的病人，这样的话实际上在第一次应用紫杉醇的 时候我们所有医生都有一个
15、责任，可能都要旁边候诊，就要避免他出现问题、出现意外。再者实际上比较 明显除了骨髓抑制、肝肾功能、包括消化道症状以外，就是神经毒的问题，我们讲肢端麻木，病人讲我像 穿了靴子一样，如果我们在化疗过程中，以前我们大夫很忙，不太注重这些东西，但是现在病人，我们比 较注重爱伤的观点，就主张给一些止疼药，尤其是首次化疗的时候，他突然出现肌肉疼痛，那是非常难受 的，要给些止疼药帮他缓解这个症状，骨髓抑制这些都是可控的，关键是过敏反应，再一个突出的就是神 经毒和肌肉痛的问题。二十，那么刚才讲的是我们常用的紫杉醇，多西紫杉醇实际上我们妇科不是常用，它实际上在消化道肿瘤 比较多见，在我们中国卖的多西紫杉醇的说明
16、书里，卵巢癌不是作为适应症的，所以在北京地区多西紫杉 醇治疗卵巢癌是自费，那么在很多外地的地方是公费，是可以报销的，这是一个国家政策问题，它也来源 于说明书，但大家只要记住一点，它也有紫杉醇过敏的问题，它实际上比较特异的问题就是体液潴留，那 就是说如果这个病人在你检查过程中，做了一个肠吻合，如果我首选多西紫杉醇作为化疗，它很可能造成 一个吻合口痿，所以这是大家一定要注意的问题，那就是体液潴留以后吻合口痿愈合可能就差，水肿比较 明显，这是它比较独特的一个问题，其他的差不多，副反应都是差不多的。二十一，再一个就我们刚才提到的脂质体紫杉醇，就是我们讲的力扑素，现在有些医院都在用，而且它进 入了医保。它实际上主要问题是脂质体包裹紫杉醇，目的在于减少紫杉醇的副反应，提高它的靶向性，延 长它的血药浓度。但是它的禁忌就是说，如果你紫杉醇过敏也是禁忌症，所以我看有些医院也在用，如果 上次紫杉醇过敏，我现在用脂质体紫杉醇，实际上也在冒一个风险，假如他真正是紫杉醇过敏，他依然要 过敏的，他要是因为蓖麻油过敏，
