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1、附表1：出口食品原料种植场备案申请 表申 请 单 位： 申请单位地址： 产 品 类 别： 种植场名称： 种植场地址： 申请日期： 年 月 日 出入境检验检疫局印制填 写 说 明1. 种植场申请人应当按照规定逐项填写本表,一式二份,文字简练、清楚,内容真实.2. 本表由种植场申请人在申请种植场备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构.3本表部分栏目填写说明:种植场基本情况：描述种植场土地管理权限,土地连片情况,是否具有天然或者人工的隔离,种植场与其周边环境状况,有无污染源,如化工厂、造纸厂、专业饲养场、垃圾处理厂、医院与污水排放管道等,土壤或者栽培介质和灌溉水源农残和重金属含量检测情况等.农业
2、投入品采购、贮存、使用与控制情况：描述农药、化肥等农业投入品的采购、贮存、保管、发放、配制、施用、记录等情况. 使用农药、化肥等农业投入品清单 ：列出计划施用的农药、化肥等农业投入品名录.疫情疫病监测情况：描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生与防治、植保员履职、疫情疫病信息收集与通报、以与应急管理等情况.有毒有害物质控制情况：描述种植中控制有毒有害物质活动,并针对有毒有害物质实施的产品抽样、检测、频次,检出不合格产品处理等情况.生产、溯源记录与档案：描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录种类与管理,产品批次和追溯管理,出口食品原料供货证明文件管理,记录档案,保存年限等情况.申请人名
3、称申请人地址种植场备案主体类型出口食品生产加工企业 农民专业合作经济组织种植场 行业协会 申请人工商营业执照编号有效期限年 月 日至 年 月 日申请人/种植场负责人植保员E-mail地址联系人与 备案原料类别面积/预产量备案种植场类别出口食品企业自有种植场 农民专业合作经济组织种植场 行业协会种植场其他：申请人承诺：1. 所提供的出口食品原料种植场备案申请材料真实有效.2. 严格遵守国家农药、化肥等农业投入品的管理规定.3. 不隐瞒或者谎报种植场重大疫情与质量安全问题,不虚报种植场生产数量,不提 供虚假供货证明文件.4. 遵守法律、法规其他有关规定.申请人负责人签字： 年 月 日种植场的基本情
4、况农业投入品采购、贮存、使用与控制情况使用农药、化肥等农业投入品清单疫情疫病监测情况有毒有害物质控制情况生产、溯源记录与档案其它拟收购原料的出口食品生产企业信息企业名称 备案编号 联系人 联系方式提供的备案申请材料 出口食品原料种植场备案申请表一式二份申请人工商营业执照的复印件种植场合法使用土地的有效证明文件种植场平面图种植场土壤和灌溉用水的检测报告种植场质量安全管理制度,包括组织机构、农业投入品使用管理制 度、疫情疫病监测制度、有毒有害物质控制制度、生产和追溯记录制度等种植场负责人或者经营者#复印件申请人的法人、植保员#复印件植保员有关#明或者相应学历证书复印件法律、法规规定的其他材料 提供
5、的质量安全管理制度组织机构与职责管理制度农业投入品管理制度疫情疫病监测制度有毒有害物质控制制度生产和追溯记录制度法律、法规规定的其他文件县级以上主管部门推荐意见附表2：出口食品原料种植场备案审 核 记 录 表样表用 途 初次审核 重新审核 申请单位： 种植场名称： 产品类别： 审核组长： 审核人员： 审核日期： 年 月 日文件审核序号审 核 内 容审核情况描述符合性1种植场备案申请表 2种植场申请人的资质2.1工商营业执照的复印件2.2法人代表的#复印件2.2合法管理种植场土地的权限证明2.3 种植场平面图备案2.4主体其它相关的证明材料3种植场专职或者兼职植保员的资质4种植场的土壤和灌溉用水
6、的监测报告5质量安全管理制度的组织机构与职责6农业投入品管理制度：6.1农药的采购、贮存、施用与施用后的安全管理管理 6.2其它有毒有害的农业投入品的管理6.3记录7疫情疫病监测制度7.1监测方案7.2信息通报8有毒有害物质控制制度8.1检测能力与抽检情况8.2不合格产品的处理9生产和追溯记录制度9.1产品的批次管理规则9.2 产量与销售去向记录9.3供货证明出具与向所在地检验检疫通报情况9.4其它10其它审核结果与结论：改进意见与建议：审核人员/时间：审核单位部门意见：种植场现场审核必要时使用序号审核内容审核情况描述符合性1种植场的基本情况1.1 种植规模、品种、实际种植面积1.2 种植场与
7、周边污染源情况1.3 种植场周边农作物种植、隔离情况、1.4 现场地块平面分布、标识情况1.5 采收场地与仓贮情况1.6 种植管理情况1.7 间种主要作物品种与其农业投入品施用受控情况1.8 法人、植保员真实身份的核对情况1.9 其它2种植场农业投入品的控制2.1 农业投入品合格供应商名录2.2农业投入品的采购申请、运输、标识等2.3农业投入品的专人专库、出入库登记、领用与使用管理情况2.3禁止使用的农业投入品的管理2.4其它3疫情疫病的监测3.1 监测的计划与网络3.2病虫害发生情况3.3病虫害的防治情况3.4信息通报3.5应急处理3.6其它4种植场有毒有害物质的控制4.1 有毒有害物质残留
8、检测能力4.2 委托有毒有害物质监测的机构 4.3 企业有毒有害物质监测结果登记情况4.4 有毒有害物质检测结果报告4.5 不合格产品追溯情况4.6不合格产品的处理情况4.7其它5溯源与记录5.1种植记录5.2病虫害防治记录5.3与收购方签约情况5.4原料销售、流向记录5.5农业投入品采购、库存、使用、残留监测记录5.6 产品溯源记录5.7采收、供货证明与不合格品处置记录5.8其它记录审核结果与结论：改进意见与建议：以上情况是否属实：种植场代表签名：年 月 日审核人员/时间：审核单位部门意见：附表3：出口食品原料种植场监督检查记录表备案种植场名称申请人种植类别监管日期监管项目监管内容情况描述种
9、植场基本情况大气、土壤和灌溉用水质量状况种植场与周边污染情况种植场位置情况种植场周边农作物种植、隔离情况现场地块平面分布、标识情况种植环境监测结果种植管理实际种植品种、面积和产量播种、施肥、浇水、除草等田间农作情况间种主要作物品种与其农业投入品施用受控情况推行良好农业规范或者其他标准情况其它农业投入品的控制农业投入品管理部门或者人员农业投入品合格供应商名录农业投入品的采购、贮存、领发、施用等情况禁止、限用农业投入品情况其它病虫害防治主要病虫害发生情况病虫害防治综合措施病虫害监测情况植保员履职情况其它采收销售采收后就地简易加工或者存放场地能力与卫生条件作为出口食品原料签约、销售、流向、供应数量情况出口食品生产加工企业对原料质量反馈意见其它产品检测情况有毒有害物质检测能力委托的有毒有害物质检测机构 企业有毒有害物质检测结果登记情况不合格产品追溯情况不合格产品的处理情况其它生产记录档案与质量追溯种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录管理情况产品批次溯源管理、出口食品供货证明文件情况生产质量记录真实有效、与时完整情况建立生产质量记录档案,与时归档生产记录保存期限两年以上监管情况与结果 监管人签名 监管日期 年 月 日备案种植场意见 负责人签名 日期 年 月 日12 / 12附表4：出口食品原料种植场备案情况统计表序号直 属 局备 案 种 植 基 地名称地址备案号种植品种/面积亩申请人名称
