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1、疗机构验收报告医疗机构名称：验收时间：核准医疗科目：医疗机构地址：验收项目验收内容一、诊所名称、 地址、诊疗活 动是否超出登 记范围1、医疗机构名称是否规范；（）2、执业地址与医疗机构执业许可证是否一致；（）3、按照核准登记的诊疗科目是否开展诊疗活动；（）4、执业医师的类别与诊疗科目是否一致；（）二、人员资质1、诊所负责人本人及聘用的医师是否具有医师资格证书、护士资格证书（）三、房屋建设1、建筑面积（）平方米。2、是否设有诊室、治疗室、处置室；（）四、设备配备1、基本设备：诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌 板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。2
2、、急救设备：氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。五、门面装饰是否室外按照卫生行政部门核定的名称、执业科别，制作风格统一、内容规范的个体 诊所招牌和灯箱标示；（）六、药品管理具有与开展业务相适用的常用药品和急救药品，建立严格规范的购进验收登记制度，药 品存放整齐无污染。七、医疗文书1、是否配有统一格式的门诊日志、出诊登记本、门诊病历、处方；（）八、消毒隔离 制度治疗室清洁区、污染区设置是否符合要求；（）有无流水洗手设施；（有无紫外线消 毒登记；（）是否一次性医疗用品用后毁型符合要求，并认真登记；（）九、医疗垃圾1、有无医疗废物处置登记本；（）2、医疗废物保管是否符合要求；（）十、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。医疗大型设备情况：医生姓名：性别：护士姓名：性别：出生 年 月民族：出生年月民族：执业证书编号：执业证书编号：执业类别：执业类别：执业范围：执业范围：执业地址：执业地址：联系电话：联系电话：法定代表人或主要负责人签字：否/合格验收员签字：年月日
