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1、影响我国临席医学专业博士培养质量的制度因素本研究的临床医学专业博士（DoctorofMedicine,M.D.)是指攻读或获得临床医学博士专业学位的人员。目前临床医学专业存在两类博士学位，一是科学学位，BPDoctorofPhilosophy另一类是专业学位，即M.D.o临床医学是我国最早的能够授予专业学位的专业(学科），在其20多年的发展历史上，对M.D.培养质量的争论从来没有停止过，如何提高M.D.培养质量一直是医学教育研究的主题之一。为了提高M.D.的培养质量，需要对其影响因素进行系统分析。已有的文献大多对专业学位研究生培养中的问题进行了论述，较少涉及授予M.D.的八年制医学教育，也就是
2、没有从M.D.整体上来探讨其培养质量问题，而且缺乏从制度层面对影响M.D.培养质量的因素进行分析。实际上，人们的认知和相关政策、规定的不协调是影响M.D.培养质量的主要因素。20世纪70年代西方兴起的新制度主义拓展了制度的内涵，将文化-认知、规范和规则要素纳人了制度的范畴，对全面准确分析影响M.D.培养质量的制度因素具有重要意义。本研究采用文献和访谈法从新制度主义的视角尝试对影响M.D.培养质量的制度因素进行分析探讨，并就如何提高M.D.培养质量提出建议。一、制度的内涵及现行M.D.的培养一提到制度，人们一般都会想到正式的政策、规则和规定,但制度的内涵远不止这些。新制度主义认为制度是社会结构，
3、包括为社会生活提供稳定性和意义的规制性、规范性和文化-认知性要素，以及相关的活动与资源。由规制性、规范性和文化-认知性要素所构成的规制性制度、规范性制度或文化-认知制度存在于组织的环境中，对组织行为和结果产生了实质性的影响。新制度主义将文化-认知和规范纳人了制度的范畴，有助于全面准确地分析影响M.D.培养质量的因素。实际上正是由于培养单位(组织)面临的规制性制度、规范性制度或文化-认知制度的制约,影响了M.D.的培养过程,进而影响其质量。目前,我国的M.D.主要通过八年制医学教育和专业学位研究生(以下简称研究生)培养两种方式,后者还包括临床医生完成住院医师规范化培训后的在职学位申请。八年制毕业
4、生授予M.D.始于北京协和医学院,八年制学生人学(高考)分数均较高,人学后在综合性大学接受1-2.5年的医学预科教育，然后再进人医学院(部、中心)学习医学，学生攻读学位的时间是八年,八年中无需参加大型的选拔性考试;研究生培养方式的学生来源主要是五年制毕业生五年制学生人学(高考)分数均低于八年制学生，人学后一般在独立设置的医学院或综合性大学的医学院完成本科教育，然后参加研究生人学考试，录取后攻读学位，其攻读学位的时间至少10年(含本科教育时间)。可见，虽然同是M.D.,但学生来源不同，在读期间的教学安排不同,获得学位的时间、难度也不同。二、影响M.D.培养质量的制度因素影响M.D.培养质量的因素
5、有多种,本研究从文化-认知制度、规范性制度、规制性制度方面具体分析对M.D.培养质量影响较大的因素。(一）文化-认知制度文化-认知制度是指在特定文化氛围中基于视若当然或共同理解的一些认知。影响M.D.培养质量的文化-认知制度主要是人们对M.D.培养方式和应具有的水平的认知。这些认知往往存在一定的偏差,从而导致人们一方面对M.D.培养质量的质疑(专业学位实施之初，质疑研究生培养方式培养的M.D.是否能称为博士,近些年又质疑八年制毕业生是否是M.D.);另一方面对M.D.临床现实技能培养的过多关注，弱化了学生基本科研思维、意识及宽厚基础的培养。20世纪80年代初我国颁布了中华人民共和国学位条例。当
6、时在医学领域,基础医学、临床医学、药学等专业的博士毕业生均授予医学博士学位（即Ph.D.),博士生的培养重实验研究和科研能力训练、轻临床工作能力培养 这形成了人们对博士培养的认知。1983年12月卫生部、教育部颁发了关于培养临床医学硕士和博士学位研究生的试行办法，对临床医学博士学位研究生(M.D.的雏形）的培养进行改革并在少数院校进行了试点。1998年7月，国务院学位委员会、教育部、卫生部和国家中医药管理局联合下达了关于开展临床医学专业学位试点工作的通知，正式启动了我国临床医学专业学位试点工作,将住院医师规范化培训制度作为开展专业学位试点的基础,对M.D.的培养主要是通过临床轮转(住院医师规范
7、化培训)而不是科研训练来完成，这形成了M.D培养的新认知。专业学位实施之初,人们对原博士研究生培养以科研学术训练为主的认知,使M.D.并不被认可，因为人们总是自觉不自觉地用Ph.D.的培养方式和标准来衡量M.D.，尤其是学位论文,得出M.D.论文创新性不强、深度不够，进而得出M.D.质量不高的结论某大学研究生院学位与培养办公室的负责人说大家还是比较认（可)之前的博士(Ph.D.),临床型博士(M.D.)的要求（指科研和论文)偏低了专业学位实施的头几年，很多学校都打擦边球，授予学位时,写的是临床医学博士(Ph.D.)，而不写专业学位(M.D.)。”这从历年授予M.D.的人数并不多可以看出，虽然通
8、过研究生培养方式培养M.D.从1983年就开始小范围试点,1997年试点院校扩大到23所，但表1中1996-2002年的中国M.D.授予数基本上为北京协和医学院的M.D.授予数，且远远小于Ph.D.授予数。近些年，随着研究生培养方式培养的M.D.不断增多。他们“能马上进科,而且一进科就能干活”给用人单位留下了较好的印象,也因其攻读较易、就业和收人较具优势而备受学生青睐，通过临床轮转培养M.D.的方式逐渐被认可，由此逐渐形成了有关M.D.培养的新认知。访谈中有专家就提到:M.D.培养以临床轮转为主,过多关注培养学生临床现实技能,弱化了他们基本科研思维和意识的培养，将来会影响他们的发展后劲。进人2
9、1世纪,开展八年制医学教育的院校增多了，学生数量也增多了，早期人们对M.D.培养质量的质疑转移到八年制学生上,认为八年制学生的临床轮转时间短于研究生培养方式的M.D.,因此,八年制毕业生作为M.D.质量肯定不高。访谈中，有博士生就说“八年制比我们少转(临床轮转)那么多时间，比我们差多了，凭什么授予博士学位？”从历年八年制医学教育峰会上的讨论也能看出这种质疑和担忧。由此,一些院校大量缩短医学预科教育时间以增加学生临床轮转的时间。这不利于学生通过医学预科教育及综合性大学的熏陶为其打下宽厚的自然科学、人文社会科学基础。实际上不论是早期的质疑还是当前的质疑,其实都与人们对M.D.培养认知的偏差有关，这
10、种认知的偏差又源于规范性制度的不适宜或缺失。(二)规范性制度规范性制度是表现为合格证明或资格承认的一些制度。影响M.D.培养质量的规范性制度主要是有关其培养要求和授予标准的制度。现实问题是针对研究生培养方式的学位授予标准的不适宜和针对八年制医学教育的培养要求和授予标准的缺失，由此导致人们对M.D.培养质量的质疑,并导致M.D.培养过多关注临床轮转时间而非临床轮转质量。现行的M.D.培养要求和学位授予标准主要是针对研究生培养方式的。由1997年国务院学位委员会通过的临床医学专业学位试行办法规定，临床医学研究生采取“分段连续培养、中期考核筛选、择优进人第二阶段、直接攻读博士学位”的办法培养。学位授
11、予标准为申请者“达到卫生部颁发的住院医师规范化培训试行办法中规定第二阶段培训结束时要求的临床工作水平。”1993年卫生部颁布的住院医师规范化培训试行办法对第二阶段培训结束时应具有的临床工作水平的规定为“达到能独立处理本学科常见病及某些疑难病症。”而按照2005年卫生部专科医师培养标准总则的规定为“具有较强的临床思维能力，掌握本专科主要疾病的诊断、鉴别诊断、治疗技术,熟悉门急诊专科疾病的处理、危重病人抢救，能独立处理某些疑难病症，能胜任总住院医师的工作，并对下级医师进行业务指导。”但实际上，很难准确评价学生是否达到上述要求,因此,人们往往以轮转时间作为评价标准,也就是学生需要完成住院医师规范化培
12、训第一阶段3年和第二阶段2年的轮转，实际上M.D.很难达到上述要求。访谈中,很多受访者就提到现行的M.D.培养要求和学位授予标准应该进行修订或重新制订认为不应该将住院医师规范化培训的内容纳人,而且学位授予标准中临床能力的评价应该具有可操作性，不仅要关注临床轮转的时间还要关注临床轮转的质量,只有这样，才能保证M.D.的培养质量。临床医学专业学位试行办法并没有对八年制医学教育做出规定。2004年教髙函20049号要求八年制医学教育试办皖校的教学计划,按八年制医学教育(医学博士学位）培养基本要求、八年制医学博士学位学位授予标准(均另发）自行制定,但至今二者均未下发。有关八年制医学教育的规范性制度的缺
13、乏使人们以临床医学专业学位试行办法中的学位授予标准来衡量八年制毕业生，觉得八年制学生临床轮转时间较短,达不到授予标准,导致对八年制医学教育培养M.D.质量的质疑,也导致八年制医学教育因延长后期的临床轮转而影响了学生宽厚基础的形成及后期的发展潜力。(三）规制性制度规制性制度是表现为政策、法律、规定等的制度。影响M.D.培养质量的规制性制度主要是指相关法律法规和国家有关政策。1.相关法律法规主要指中华人民共和国执业医师法(以下简称医师法)、医疗事故处理条例和医学教育临床实践管理暂行规定,它们对M.D.培养质量的影响主要是对M.D.临床能力培养的制约。1998年通过的医师法，未有文字对临床实践教学活
14、动做出规定,也未对参与者所应具有的权利和义务做出规定，使得临床实践教学活动成为事实上的违法行为。2002年9月1日起施行的医疗事故处理条例就医疗事故的范围、鉴定、赔偿和处理作了详细的规定，但该规定却深受2002年4月1日起施行的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的影响，因为后者将医疗纠纷侵权诉讼纳人举证责任倒置范畴。也就是一旦发生医疗纠纷,患者如果要告医院,再不用为找证据而犯愁，医院有责任拿出证据来证明自己没有发生医疗过错，如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉，并赔偿患者损失 如此一来，被医师法置于事实违法状态的临床实践教学活动更是雪上加霜，教师或医院为了规避风险,必然减少参与临床实践教学
15、活动的医学生或毕业生的实践机会，学生的临床能力的培养和提高变得更加艰难。2008年8月18日卫生部和教育部联合印发了医学教育临床实践管理暂行规定，对医学教育临床实践教学活动进行了界定,明确了临床教学基地和临床带教教师的涵义、功能、义务、责任等,对临床实践教学活动有条件的合法性给予了确定，弥补了医师法在这方面的欠缺。但其第十一条“在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意”引起了广泛关注成为继医师法后，对临床实践教学产生很大制约的规定。这一规定无形中提高了学生的临床实践“门槛”,使医学生的临床实践学习成为有法可依但却不具有操作性的活动。因为患者对医学生并不信任，一旦被告知很多人将不可能同意“被实习”,使很多学生实际面临床实践机会的减少,最终导致临床培养质量的降低。而其第十二条明确规定医学生参与临床实践时要在带教教师的指导下，按照相关的操作规范来进行操作。访谈中，临床医生和在临床工作过的管理者都说,这样的要求临床上很难做到。事实上医院限于人力物力,不可能长期给处于临床轮转学习阶段的实习医师，尤其是专业学位研究生、长学制医学生的后两年一对一地配置带教教师;而且,医院也明白，如果不放手让这些人诊治病人,他们的临床能力培养和经验积累也无从谈起;也因此，这些无证医生们随时都可能在工作中触犯医师法。
