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1、在院领导和医院感染管理委员会的指导和支持下，院感办根据医院感染管理规范，消 毒技术规范等有关规定规范，制定了相应的医院感染管理工作计划，并积极开展各项工作， 使我院院内感染发生率控制在最低的范围内。现将第一季度主要工作总结如下：一、完善管理体系，发挥体系作用1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今条月重新建立了“医院 感染管理委员会”和“临床科室感染监控小组”。2、x月份在院领导的倡议和支持下，以及按照二级甲等医院评审工作的要求，医院 感染管理工作加入了我院每月一次的全院医疗、护理质量督查工作中，并进一步制定和完善 了医院感染管理考核标准。二、医院环境监测方面院感办定期对医院环
2、境卫生、消毒、灭菌效果等进行监督、监测和汇总，及时分析监测 结果，发现存在的危险因素，并寻找有效的、预防和控制办法，减少与控制医院感染的发生， 提高医疗护理质量。截至目前为止，已对我院注射室、治疗室、换药室、供应室空气，物体表面，医护人员 手部等抽检了乂次，采检样品平均值达到了乂以上，在今后加大对各科室消毒操作规程的监 督，为采检样品平均值达到x%而努力。三、菌物品的管理为了提高医疗质量和防护措施，从而加大了对无菌物品，一次性物品和各种消毒产品的 采购、管理和使用;严格检查产品三证、质量和有效期;定期不定期下科室检查指导工作人员 日常工作中使用一次性物品、无菌物品、消毒产品的情况。四、消毒管理
3、加强了对各科室日常使用消毒设施和消毒剂的强度、浓度、有效期限等情况的监督检查 工作。五、病历监测20xx年第一季度院内感染率监测情况如下：x-x月份共收治住院病人x人，发生x例医 院感染病例，第一季度医院感染率为x%。20xx年第一季度院内感染漏报率的监测情况：漏报率为0。六、医疗废物的管理按照县环保局，县监督所的相关要求和医疗废物管理条例的标准，严格管理我院医 疗废物的产生、暂存、运送、处置、消毒、登记和相互交接等重点环节。定期不定期下科室 监督检查有关医疗废物的各项工作情况，指导工作人员正确分类、回收、运送、登记和处置； 并在院领导的大力支持下为他们配备了相应的防护用品，运送工具等。按照环
4、保局的要求每 月和每季度对全院医疗废物的产生量和处置量进行归纳总结，并按时向环保局汇报和存档。七、医院感染管理培训采取集中培训与日常督查指导，考查提问等多种形式，增加了全院工作人员的医院感染 知识，提高院感意识。第一季度对X人次进行了培训（应x人次，因工作人员参加劳动，请病 假人员较多，覆盖率较低）。八、手卫生的管理按照手卫生管理规范内容，制定了手卫生依从性计划，进行一次理论和操作手卫生 培训，并抽查X人次进行手卫生操作。九、完善医院感染管理考核制度制定了医院各科室感染管理考核标准，加大对各科室的定期院感督导检查，每月到各科 室进行打分考评，做到发现问题及时进行反馈整改。随着医学发展和医学模式
5、的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染 不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织 落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院的院内感染管理逐步规范化、制度化。 为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本年度院内感染控制工作总结如下：一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院 感办开展日常工作，第一注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工作。不断学习法律、 规范，贯彻执行传染病防治法消毒技术规范医院感染管理规范和各项政策法规， 院领导强调依法行医，规
6、范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职 工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。第二为有效的控制医院感染，保证医疗质量， 院领导重视重点科室的建设，对产房、手术室、新生儿科、检验科等重点科室严格按照医院 感染管理要求配置基础设施。第三把控制高危科室的医院感染作为工作重点，经常到临床第 一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部 门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。二、充实保健院感染组织机构根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医 院感染管理工作规范有序的开展。医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网
7、络起到了有 效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质 量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措 施，规范地开展医院感染管理工作;同时各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病 人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论;各级院内 感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。在医 院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔 离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育 培训制度、
8、医院感染管理考核制度等。三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利 用互联网及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员 进行预防、控制医院感染相关知识培训20xx年全年对我院医务人员及后勤人员培训考核x 次，试用期人员培训考核x次，实习生、进修生培训考核x次。增强大家预防、控制医院感 染意识;提高医院预防、控制医院感染水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高 度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。四、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞
9、好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成 效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据医院感染管理办 法制定我院各科室消毒隔离管理制度，院内感染综合评分细则，院内感染自查质控 反馈，院感质控员月考核标准，医院感染管理质控罚则。定期或不定期对照我院的院感 制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作 规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各 项工作落实到实处。五、建立医院感染病例报告制度为认真贯彻执行医院感染管理办法的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、 病种、常见致病菌及耐药情
10、况等有关资料，根据院感感染诊断标准的要求结合我院实际 情况，制订了院内感染监测登记报告制度。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时， 必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。要求如实填写医院感染病例报告单，及时 报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制 病情的扩散，必要时由医务科组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。为保证院内感染 控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报 的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行 处罚。同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内
11、感染病例的漏报，也是造成医 院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告医院感染管理办公室， 院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人 报告。根据医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)的要求，院内感染办公 室对本院各科室的卫生安全防护工作提供必要的指导和学习，监督各科配齐防护用品，掌握 自我防护知识，做好保密工作的同时在紧急情况下从事医疗活动须严格执行标准预防的原则。 正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。一旦发生职业暴露，应当立即实施局部处理措施， 并及时报告医院感染管理办公室。但是此项工作还存在诸多欠缺，还需院感办进一步具
12、体培 训到位。同时，为确保术者的安全，最低限度的减少职业暴露的风险，感染性手术严格使用 黄色手术通知单，黄色感染性手术通知单的使用情况纳入指控考核标准。随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染 不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织 落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化。 为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将本年度院内感染控制工作总结如下：一、加强组织领导;保证院内感染管理工作的顺利开展医院感染管理组织由三级体系构成，医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科 室医院感染
13、监控小组组成，业务院长任主任委员，重点对监控小组人员进行了补充和调整， 并明确了各级体系人员的职责。各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从 而使院内感染管理工作进一步完善。二、按计划进行教育培训，提高全院医务人员的感控意识(1) x月x日对住院部、急诊科下发医院感染诊断标准，医生人手一册，并下发复习 题，各监控小组认真学习，x月x日科室闭卷考试，院感科督导，共x名医生参加考试。全 部x分以上(2)x月x日对医、护、技人员及新上岗和实习人员进行手卫生规范、院感知识 应知应会培训共x人，经考试，全部合格(3)x月乂日，由医务科组织，院感科对全院的医、 护、技术人员进行新版医疗机构消毒
14、技术规范进行培训，参加人具人，最后考试合格。 (4)我院领导对医院感染控制非常重视，派院感科主任、护理部主任、手术室护士长参加xx 市卫生局组织的感染知识师资培训，派供应室xx到xx市xx医院消毒供应中心培训与实习。三、监测反面(1) 协助检验科每月对重点部门空气消毒效果监测，其他科室每季度一次。(2) 供应室每锅进行物理和化学监测，有记录，不合格的坚决不发放。(3) 紫外线灯管每半年监测一次，不合格的及时更换。(4) 对医院感染病例各科室每月实行零报告制度，院感科每月深入科室调查漏报情况，今 年共收住x人感染x人，感染率x%漏报率x%，目标性监测清洁手术切口 x例，感染x例，清 洁手术甲级愈
15、合率x%，导尿管相关尿路感染监测x人，感染x人感染率x%常规器械消毒合格 率x%，一人一针一管灭菌执行率x%。(5) x月x日市疾控中心对我院医院感染重点部门进行了环境卫生学及消毒灭菌效果年度 监测。(6) x月x日对住院病人进行现患率调查，住院病人共x人，调查x人，实查率x%。调查 结果现患率x%，漏报率x%，抗菌药物使用率x%，高于卫生部x%的标准，(7) 每月对全院感染监测的相关数据进行收集、统计。做到月汇总、季反馈(每季度一期 简报)、年总结。(8) 与防保科合作，对住院病人电话回访人征求患者的意见，满意率x%给患者带去问候 的同时，也能及时发现手术切口感染病例。四、加强医疗废物管理与
16、后勤保障科配合加强医疗废物的常规督导检查是我院的医疗废物在现有的条件下收 集、分类、交接、登记、焚烧做到规范管理，未发生医疗废物流失、泄露。特别是配合检验 科对每一袋过期的血液跟踪处理，无一袋向外流失造成不良事件。五、落实制度、检查到位认真做好日常的工作，配合医院的综合目标检查，细化标准，检查结果在科主任例会上 通报，整改不足之处。六、医务人员职业防护的管理加强医务人员的自身安全、防止锐器伤等职业暴露的管理。从手卫生、使用防护用具抓 起，提高了医务人员的职业防护意识，全年职业暴露x例，未感染经血传染性疾病。存在的问题：1、按照医院消毒供应中心管理规范，我院供应室急需更改。上级部门检查多次提出， 护理部已经派人学习。2、检验
