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1、抗栓治疗 兼顾亚洲人种差异在心血管领域，指导患者进行抗凝、抗血小板治疗，一 直是医生们最头痛的事情，药用多了会出血，放弃用药则疾 病风险令人难以安心；现有的推荐药量大多是根据欧美人群 研究结果制定的，亚洲人种与他们的明显差异该如何考量； 还有纷繁复杂的个体差异等。为在这一片混沌中尽量作出合 理的临床决策，本文作者整理了近期针对亚洲人群进行的研 究得到的最新临床证据。因噎废食 亚洲放弃治疗更普遍 在西方国家，具有抗栓治疗适应症的非瓣膜病房颤患者普遍 接受抗栓治疗，而在亚洲非瓣膜病房颤患者抗栓治疗明显不足。日本的一项小样本注册研究显示， 年龄85岁的房颤患 者仅有 36% 进行了抗栓治疗，年龄 7
2、584 岁的房颤患者抗 栓治疗率也仅为 61% 。中国 2004 年一项流行病学调查显示， 仅 2.7% 的房颤患者在进行口服抗凝药治疗，即便现在，具 有适应症的房颤患者华法林应用率亦不高于 10% 。 治疗不足的原因有二：其一是与欧美人群相比，亚洲人群房 颤患病率相对较低；其二是有证据显示亚洲人群抗栓过程中 出血风险可能更高，如亚洲人与高加索人相比，华法林相关 颅内出血风险分别为 1.75 100 人年和 0.34 100 人年。然 而，另一个不容忽视的事实是，同为房颤患者，亚洲人群卒 中风险为欧美人群的 6 倍。可见， 就房颤而言， 我们的患者 少、用药风险高，但不用药风险更高。 与此类似
3、的是，在心血管疾病预防中，亚洲抗血小板药物应 用不足的问题也更为突出，其主要原因同样是担心出血风险。 与欧美人群相比，亚洲人幽门螺杆菌感染更为常见。因而， 用药后两组人群胃肠道溃疡的风险具有显著差异。对此，减 小阿司匹林的用药剂量是可选的方案之一，已有证据显示小 剂量阿司匹林可降低胃肠道出血风险。阿司匹林 75mg 天 同 300mg 天相比，可降低 40% 出血风险；同 150mg 天 相比，可降低 30% 出血风险。然而，亚洲人群最佳阿司匹林 用量尚需进一步研究。应对房颤 低强度抗凝更为安全 对亚洲非瓣膜病房颤患者，阿司匹林是否可以替代华法林、 低强度抗凝是否更为合理一直存在争议。 两药对
4、比研究目前得到的初步结论是：阿司匹林在非瓣膜病 房颤患者预防卒中的有效性劣于华法林。一项日本的前瞻性、 随机、多中心研究入选 871 名非瓣膜病房颤患者，随机分为 阿司匹林治疗组( 150200mg 天) 和不抗栓治疗。 该研究 因阿司匹林组优于不治疗组的可能性很低、严重出血风险却 有增加趋势而提前终止。一项来自中国的多中心随机试验对 比了阿司匹林 150160mg 天与剂量调整的华法林 (INR2.03.0 )抗栓治疗的有效性，平均随访 19 个月后， 同样证实阿司匹林组死亡或缺血性卒中显著增高。与此同时， 日本仍有 31% 的房颤患者服用阿司匹林抗栓， 另有国际性前 瞻性注册研究也得出了类
5、似结果。 近年，新型口服抗凝药陆续进入临床应用。新型抗凝药相关 卒中、体循环栓塞和出血风险在亚洲人群中的研究结果与国 际研究结果一致。然而，新型抗凝药在亚洲人群应用中也存 在不足之处，尤其在未应用过华法林的患者。此外，新型抗 凝药昂贵的价格将成为其在很多资源有限的东方国家广泛 推广的重要障碍。支架置入后，多药联合未见更好 目前普遍认为，过早停用双联抗血小板药物（阿司匹林联合 氯吡格雷） 是晚期支架内血栓形成的危险因素。 指南也推荐， 对于低出血风险的药物洗脱支架置入术后患者，双联抗血小 板药物需至少服用 12 个月。然而，双联抗血小板最佳的服 用时限和风险获益比目前尚不明确。韩国的一项研究入选
6、了 2701 名药物洗脱支架置入术后患者， 服用双联抗血小板药物至少 12 个月并且无主要心脏不良事 件、脑血管事件和严重出血事件发生。研究者将患者随机分 为标准双联抗血小板治疗族和阿司匹林单药治疗组，跟踪两 年后发现，药物洗脱支架置入术后长期 （ 12个月）双联抗 血小板无更多获益。西洛他唑在一些东亚国家一直被视为一种抗血小板药物。不 少学者认为，对血小板抵抗患者，标准双联抗血小板联合西 洛他唑可强化对血小板活性的抑制。支架术后三联抗血小板 与双联抗血小板相比可降低支架内血栓、心肌梗死和心脏性 死亡的风险。然而，近期发表的一项多中心、随机临床研究 （CILON-T ）6 个月随访结果显示，三
7、联与标准双联抗血小 板药物在心脏性死亡、非致命性心肌梗死等事件的发生率上 无显著差异。尽管离体试验证实三联抗血小板可显著降低血 小板活性，但在降低支架术后患者心血管事件风险中，三联 抗血小板并无额外获益。未来几年，亚洲国家正在进行的几项研究可能引起全球的广 泛关注。其中，日本一级预防计划（ JPPP ）最具希望。由 于阿司匹林在心血管事件一级预防中的作用尚存在争议，这 项入选 14466 名患者的研究旨在评价 6085 岁高血压、脂 代谢紊乱或糖尿病患者低剂量阿司匹林一级预防的风险获 益比。其他研究也很值得期待，如阿司匹林和他汀类药物在 特殊人群中的应用，这些研究将解决重要的临床问题。 摘自健康报 马长生文
