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1、上海中冶医院入院 录科别骨 科病房 108床号32床住院号 92699姓名曾月梅职业工人性别女单位（住址）上海宝山月浦8-157-501年龄66 岁入院时间 2010-08-09民族汉族采史时间 2010-08-09出生地安徽供史者患者本人婚姻已婚可靠性可靠主治医师 48 小时内查房诊断：签名：时间：主诉： 颈项疼痛伴眩晕 1 年余，加重 1 月余。现病史： 患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐，活动受限。 于我院门诊就诊， 查 MR提示：C5-6 椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解，其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治疗，症情稳定。一月前颈部快速转动后，自觉头晕、视物旋转、耳
2、鸣，自行卧床休息后症状稍有缓解，随后出现行走不稳，遂至普陀区中心医院就诊，查头颅CT及 MRI 示：老年性脑改变，予活血化瘀及止晕等对症治疗，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收治入院。经过。遂收入院进一步治疗。患者入院时急性痛苦面容，颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。既往史：一般健康状况可。疾病史高脂血症数年长期服用立普妥。否认心脏病病史。否认糖尿病病史。否认高血压病史。传染病史否认肝炎、结核、伤寒、血吸虫、疟疾等恶性传染病史。预防接种史预防接种同社会人群。手术外伤史否认。输血史否认输血史。药物过敏史否认青霉素等药物过敏史
3、，否认食物过敏史。个人史：出生并久居上海，否认疫水疫区接触史，退休，既往工作环境可，否认粉尘、工业毒物、上海中冶医院病程记录单住院号： 92699姓名曾月梅性别女年龄66岁放射性物质接触史，否认冶游史，否认烟酒等不良嗜好。婚育史 ：适龄结婚，育有一子，配偶及子均体健。生育史：1-0-0-1 ，月经史15， 7/30， 50，既往经量正常，无痛经。家族史： 父母已故，死因不详；兄弟姐妹2 人，均体健无类似疾病发作史，否认家族遗传倾向疾病史。体格检查T： 36.6P： 80 次 / 分R： 22次 / 分BP： 130/60mmHg一般情况：发育正常，营养较差，神志清晰，精神软，痛苦表情，查体尚合
4、作，对答切题。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜未见黄染、出血点和皮疹。浅表淋巴结：双耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前、颈后、腋窝、锁骨上腹股沟淋巴结未扪及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；毛发分布均匀，头皮无溃疡脱癣；眼结合膜无充血水肿，巩膜无黄染， 瞳孔两侧等大等圆， d=4mm，对光反射存在；耳外形正常，无外耳道流液；鼻无畸形，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，无明显口角歪斜；咽无充血，无溃疡；双扁桃体无肿大。颈部：无颈项强直，颈静脉无怒张；甲状腺两侧对称，无肿大；气管居中。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约管，无压痛。肺部：视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。90，
5、胸壁无肿块及扩张血触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10 肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。腹部：视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。上海中冶医院病程记录单住院号： 92699姓名曾月梅性别女年龄66岁心脏 :视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正
6、中线9cm。听诊：心率 80/min ，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音.左（ cm） 肋间右（ cm）左肋右（ cm）（ cm）间22.033.546.08.0直肠、肛门：肛区无痔无瘘管，直肠指检（- ）。外生殖器：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节脊柱、四肢：见专科情况。，外尿道口无分泌物。神经系统：手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。专科情况颈椎后伸、前屈30 度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6 右侧压痛（ + ），左 C2-3 压痛（ +），双侧颈横纹处压痛 （ +）；
7、椎间孔挤压试验 （ +），臂丛牵拉试验 （-），动静态 Hoffman 试验（ -），旋颈试验 （ +）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉（） 、痛觉（） 、温觉（ ）。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在，霍夫曼征未引出。摄片提示：（ 2010-08-09本院放射号辅 助 137205001检 查）颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙上海中冶医院病程记录单住院号： 92699姓名曾月梅性别女年龄66岁化。（，本院）颈椎MRI ：颈 4-5， 5-6 椎间盘突出。初步诊断西医诊断： 1.颈椎病2.高脂血症中医诊断：颈痹病，痰湿阻络医师签名：时间
8、： 2010-08-09上海中冶医院病程记录单住院号：92699姓名曾月梅性别女年龄66岁2010-08-0910： 20首次病程记录患者女性， 66 岁，主因“颈项疼痛伴眩晕1 年余，加重1 月余”入院。患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐，活动受限。于我院门诊就诊，查MR 提示： C5-6椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解，其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治疗，症情稳定。一月前颈部快速转动后，自觉头晕、视物旋转、耳鸣，自行卧床休息后症状稍有缓解，随后出现行走不稳，遂至普陀区中心医院就诊，查头颅CT及 MRI 示：老年性脑改变，予活血化瘀及止晕等对症治疗，症状未见明显缓解，
9、为求进一步诊治，遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收治入院。经过。遂收入院进一步治疗。患者入院时急性痛苦面容，颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。查体：T ：36.5 P：80 次/分R：22 次/分Bp： 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清晰，精神可，强迫体位，查体尚合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜未见黄染。浅表淋巴结：双侧耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前、颈后、腋窝、锁骨上及腹股沟淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形；毛发分布均匀，头皮无溃疡脱癣；眼结合膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大 ,d=4mm，对光反射存在；耳外形正常，无外耳道流液；
10、鼻无畸形，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，咽无红肿，无溃疡；双扁桃体无肿大。无颈项强直，颈静脉无怒张。颈部生理弧度正常，甲状腺两侧对称，无肿大 ，气管居中。胸廓对称，无畸形，无压痛，无反常呼吸运动；双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音；心率 37 次分，律齐，心界不大，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。颈椎后伸、前屈 30 度，余活动可， 右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛 （ +），左 C2-3 压痛（ +），双侧颈横纹处压痛（ +）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态 Hoffman 试验（ -），旋颈试验（ +）；双上肢肌
11、力、血循均正常，；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉（）、痛觉（）、温觉（）。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在，霍夫曼征未引出。摄片提示：（ 2010-08-09本院放射号 137205001 ）颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙上海中冶医院病程记录单姓名曾月梅化。（，本院）颈椎MRI ：颈性别女4-5， 5-6 椎间盘突出。住院号： 92699年龄66岁病史小结病史特点：患者女性， 66 岁，主因“颈项疼痛伴眩晕1 年余，加重1 月余”入院。查体：颈椎后伸、前屈30 度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6 右侧压痛（ +），左 C2-3 压痛（ +），双侧颈横纹处压痛（ +）；椎间孔挤压试
12、验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态 Hoffman 试验（ -），旋颈试验（ +）；双上肢肌力、 血循均正常，；双上肢发凉感， 伴分辨细微物体触觉（） 、痛觉（） 、温觉（）。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在，霍夫曼征未引出。摄片提示：（ 2010-08-09 本院 放射号 137205001 ）颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙化。（，本院）颈椎 MRI ：颈 4-5， 5-6 椎间盘突出。初步诊断西医诊断： 1.颈椎病2.高脂血症。中医诊断：颈痹病，痰湿阻络辨病辩证分析患者曾月梅，女， 66 岁，因 “颈项疼痛伴眩晕 1 年余，加重 1 月余 ”。症见：颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。四诊合参，结合现代医学的辅助检查，本患者病属颈痹病 -痰湿阻络证。素体虚弱，久居湿地，体内痰湿较盛，蒙蔽清窍，故发为眩晕。舌脉皆为佐证。西医诊断依据第一诊断依据：1. 主因“颈项疼痛伴眩晕1 年余，加重1 月余”入院。2.查体：颈椎后伸、前屈30 度，余活动可，右C3-
