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1、工程招标代理机构资格申请表机构名称_填报日期 200年月日原证书编号现证书编号中华人民共和国建设部制填 表 说 明1、本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。2、本表用于工程招标代理机构乙级资格和暂定资格申请、复审。3、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。4、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外，其余均为整数。5、工程招标代理机构甲级、乙级资格在表二可填写近三年公司承担过的主要工程招标代理项目，工程招标代理机构暂定资格在表二可填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。6、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、会计、经济、统计系列
2、依序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写。7、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。8、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。9、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托代理合同、中标通知书和委托单位评价意见、建设行政主管部门或其他有关行政监督部门同意备案资料。一、工程招标代理机构基本情况机 构 名 称 联系电话 经 济 性 质 成立时间 营业执照注册号 申报等级 开户银行及帐号注 册 资 金 详 细 地 址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、
3、镇） 号（村）邮政编码法定代表人 是否本单位专职人员 学历 电话 技术经济负责人 是否本单位专职人员 职称或执业注册资格 从事工程管理年限 财务负责人 是否本单位专职人员 学历 电话 具有中级以上职称或者相应执业注册资格人员 人其中具有造价工程师执业资格人员 人营业范围主营 兼营 资金及经营情况资产总额 万元资本金 万元流动资金 万元国家资本金 万元利润总额 万元所有者权益 万元法人资本金 万元所得税 万元负债总额 万元个人资本金 万元净利润 万元外商资本金 万元实收资本 万元资产负债率 %营业盈余 万元资本收益率 %乙级资格填写近三年内代理经营情况近三年内代理招标的工程累计中标金额 万元近三
4、年内代理中标金额1000万元以上的工程 个暂定资格填写近一年内代理经营情况近一年内代理招标的工程累计中标金额 万元近一年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以下的工程 个二、乙级资格机构近三年内（暂定级资格为近一年内）序号工程名称委托单位招标代理内容及代理起止日期招标代理工程中标金 额（万元）中标通知 书编 号委托单位联系人和电话委托人评价意见乙级资格填写近三年内代理中标金额1000万元以上工程累计 个 近三年内代理招标的工程累计中标金额 万元 暂定资格填写近一年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以下工程个数累计 个近一年内代理招标的工程累计中标金额 万元承担过的主要招标代理
5、项目三、工程招标代理机构法定代表人简况姓 名 性 别 出生年月 职 务 职称或者执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年传 真区号及电话 手 机 工作简历由何年月至何年月在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月本人签章： 年 月 日四、工程招标代理机构技术经济负责人简况姓 名 性 别 出生年月 职 务 职
6、称或者执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年传 真区号及电话 手 机 工作简历由何年月至何年月在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月本人签章： 年 月 日 五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序号姓名出生年月是否离退休学历身份证号码专业职称或执业注册资格证书号何时毕业于何校年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于年毕业于六、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单序号姓名学历职称或执业注册资格证书号身份证号码是否离退休是否兼职原工作单位七、技术经济专家库序号姓名工作单位职称或执业注册资格证书号专业及突出业绩联系区号及电话是否离退休
