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困难儿童学前教育资助金申请表幼儿园名称：姓名性别出生年月民族入学时间年级班级身份证号码家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况户籍性质农业 非农业主要收入来源家庭住址及邮编联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请困难儿童学前教育资助金的主要理由 家长或监护人联系电话：家庭或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门审核意见负责人签字： （公章）年 月 日班级审核意见班主任签字： 年 月 日学校审核意见及公示结果负责人签字： （公章）年 月 日
