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1、管理制度汇编县医院综合外科目 录科室篇1、综合外科住院患者知情同意制度-0 52、综合外科三级查房规定-0 63、综合外科病房交接班制度-0 74、综合外科医务人员手卫生制度-0 95、综合外科住院患者身份识别制度-1 16、综合外科常见疾病的用药常规-1 27、综合外科病案书写规定-1 38、综合外科病历讨论制度-1 59、综合外科关于保护患者隐私的规定-1 61 0、综合外科尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰具体措施-1 81 1、综合外科危急值报告制度及流程-1 81 2、综合外科住院患者急危重高危病人接诊流程-2 01 3、综合外科口头医嘱制度与执行流程-2 11 4、综合外科业务学习规定
2、-2 21 5、综合外科参加学术会议有关规定-2 31 6、综合外科外出请假制度-2 41 7、综合外科手术管理及审批规定-2 41 8、综合外科门诊、急诊、值班、查房规定-2 51 9、综合外科劳动纪律及加班有关规定-2 62 0、综合外科抗菌素及相关药品合理应用与医保药品、总费用管理规定-2 82 1、综合外科糖皮质激素临床应用管理制度-2 92 2、综合外科住院病人自费项目签字制度-3 22 3、综合外科住院病人大型仪器检查的告知制度-3 32 4、综合外科患者特殊检查及治疗的告知制度-3 32 5、综合外科经济管理规定-3 42 6、综合外科经济管理及相关工作分工-3 52 7、综合外
3、科护理质控指标-3 72 8、综合外科仪器设备的定时检查保养制度-3 92 9、综合外科单病种质量控制方案-3 93 0、综合外科医疗事故防范预案-4 13 1、综合外科医疗事故处理预案-4 43 2、综合外科住院病床紧张时的处理流程-5 0医院篇3 3、单病种质量控制方案-5 13 4、单病种质量控制和考核制度-5 23 5、医疗环节质量缺陷惩处办法-5 43 6、新技术、新项目准入制度-5 53 7、危重病人上报制度-5 63 8、手术分级管理制度-5 73 9、一次性使用无菌医疗用品管理规定-5 84 0、医院感染监测管理规定-6 04 1、医院感染病例监控制度-6 14 2、控制院内感
4、染奖惩措施-6 24 3、抗菌药物应用原则与管理办法-6 44 4、临床输血管理办法-7 14 5、关于发表学术论文的暂行规定-7 64 6、科学技术进步奖励办法-7 74 7、关于节假日期间医疗安全的规定-8 14 8、护理过失登记报告制度-8 24 9、多重耐药菌感染预防与控制措施-8 4综合外科住院患者知情同意制度根 据 执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律法规和有关规定，结合本院情况，制定本制度。1、知情同意指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗
5、的建议。患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、医务人员接诊病人后，要主动与病人或家属沟通，以患者可以理解的方式，把病情及诊断情况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、赛用开支、医疗风险等如实告知病人，并及时、耐心解答病人的咨询。3、对需要采取保护性医疗方式的患者，例如恶性肿瘤患者，要选择适当的告知方式。4、使用高价格等特殊药品器械时，必须把使用目的、所需费用等详细告知病人，征求患者及家属的意见，得到患者的同意并签名。5、在确保医疗质量的前提下，提 出“三线梯次用药”供病人选择。使用进口药、新特药和医保、新 农 合“目录”外的药品时，必须向病人说明不用同类的国产药、常规药和医
6、保、新农合”目录”内药品的理由，征求患者及其家属的意见，得到患者的同意并签名。6、在各种操作如胸穿、腹穿、腰穿等操作前，做特殊检查、特殊治疗前，应将有关情况告知患者或其家属，在患者签署同意书后，方可实施诊治。7、在病情突变及抢救危重病人时，要根据病情变化随时向病人家属通报病情及诊疗计划，使其对可能发生的意外情况有一定的思想准备。8、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。9、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病
7、人或委托人在知情同意书上签字。综合外科三级查房规定1、住院医师每日早晚两次查房；主治医师每日查房一次；副主任医师每周至少查房两次；主任医师每周查房一次以上。2、病人入院48小时内必须有主治医师查房，并在病程记录内注明为主治医师首次查房，要求内容详细，有病情分析。3、无主治医师的小组由副主任医师代替主治医师每日查房一次,对入院48小时内病人要详细记录副主任医师首次查房内容。4、遇有疑难危急重症病人时，下级医师可随时要求上级医师会诊查房，上级医师不得推诿、拖延或拒绝。综合外科病房交接班制度一.晨间集体交接班由科主任或护士长主持，参加人员必须规定着装，严肃认真，思想集中，交班护士应洪亮，口齿清楚，熟
8、练的报告伤病员流动情况及病情变化。晨会中护士长可安排讲评，提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。1.当班护士在交接班前完成本班各项工作，写好交接班报告及各项护理记录，处理好用过的用品。遇有特殊情况必须做详细交代，与接班者共同做好工作后方可下班，并为下班做好准备。如消毒敷料，试管标本瓶，注射器等以利于下一班工作。2.每班必须按时交接班，阅读交班报告。接班者未接清楚，交班者不得离开岗位。3.交接班中如发现病情，治疗。器械物品等交代不清，应立即查问。接班时发现工作由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。4.各项交班报告要书写整齐，清楚和简明扼要。各项有连贯性和运用
9、医术学术。如进修护士或护士书写后，必须由带教老师或护士长修改后签字。5.交接班主要内容：病人总数，出入院，死亡人数及新入院，危重，抢救，特殊检查处置，病情变化及情绪波动的病人。二.病人床旁交接班制度1.新病人和危重病人必须床头交接班。交接班人员共同巡视，检查病房清洁，整齐，安静及各项制度落实情况。2.对新入院病人检查院规介绍情况，检查处置是否及时，安全，妥善。3.交清医嘱执行情况，重症记录，各项检查，标本采集及各种处置情况。对尚未完成的工作要向接班者交代清楚。4.交清昏迷危重病人：瘫痪，长期卧床，大小便失禁病人；皮肤异常病人的皮肤，基础护理完成情况和各种导管固定引流情况。5.交接班三清：交班本
10、上写清；口头交代讲清；病人床头看清和一切交清。6.交班者对本班没完成的各项治疗、处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交代清楚，并为下一班做好工作准备。7.凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现问题由接班者负责。三、物品器材交接班制度交清常备、贵重、毒麻、限制药及抢救物品器械的数量及效能。对定位定数放置的毒麻药品，注射器，体温计，手电筒等物品当面交清并登记签名，如数目不符必须查清原因，及时补充。综合外科医务人员手卫生制度为加强我科医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1、严格执行 医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人
11、员手卫生管理制度。2、定时在科内开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3、根据规定，我科医务人员的手卫生要求应1 5 c f u/c m 2。4 .手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。5 .洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。6 .按照医院的安排定时对我科医务人员进行手卫生消毒效果的监测。7 .医务人员在下列情况下应当洗
12、手：(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；(3)当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。8.医务人员洗手的方法是：（一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4
13、.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7.必要时增加对手腕的清洗。（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。综合外科住院患者身份识别制度1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、所有患者必须按规定使用“腕带”标识，并将患者腕带戴在病人左手腕部。3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。4、护士在给使用“腕
14、带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩 戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用三种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。综合外科常见疾病的用药常规用药种类：一线药物：1、青霉素类：青霉素，阿莫西林克拉维酸钾，2、头匏菌素类：头 胞K I I 代，3、喳诺酮类：左氧氟沙星，4、抗厌氧茵：甲硝唾，奥
15、硝唾5、氨基糖忒类：庆大霉素，6、二线药物：头抱哌酮舒巴坦钠，7、三线药物：去甲万古霉素、美罗培南。用药原则：1、感染性疾病体温正常2 4小时一 7 2小时后停药2、预防应用抗生素术后3天后停药3、选 择1种抗生素注：各种疾病具体用药参见 综合外科抗菌素及相关药品合理应用与医保药品、总费用管理规定及院部颁发的 抗菌药物应用原则与管理办法。综合外科病案书写规定责任：1.总则：实习医师、进修医师、低年资（1 2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师或以上医师书写入院记录，首次病程记录由高年资住院医师、主治医师或副主任医师书写（急诊由二线值班医师书写）。手术记录由手术医师或第一助手书写，第一助手书
16、写时需术者审查签名，实习医师、进修医师书写的手术记录需要手术带教医师审查签名。首次病程记录在患者入院后8小时内完成；住院病历或入院记录、院内感染登记表要求患者入院后2 4小时内完成；术后首次病程记录手术后及时完成；手术记录书写及审签要求术后2 4小时内完成。各种记录时间要求精确到分钟。上级主管医师在4 8小时内完成对住院病历或入院记录的修改和签名，签写入院诊断；其它相关要求详见 病历书写规范。2.住院医师对病案的负责：（一）所管病床的各种记录书写（包括院内感染登记表和传染病报卡），每两周不少于3次病程记录;（二）各种检查单的及时粘贴；（三）病理检查申请及回报单的核实；（四）负责病程录的三级医师查房记录；（五）每月不少于1 0份 病 历（包括出院记录）。3 .主治医师对病案的负责：（一）每月完成5份 病 历（入院记录与出院记录为1份病案）；（二）所管病床的首次病程录的书写或审核；（三）住院病历或入院记录的修改和签名，签写入院诊断;（四）每周一次病程记录或三级查房记录。4 .副主任医师（主管组长医生以上）对病案的负责：（一）负责所管床位的住院病案的质量审核；（二）首次病程记录；（三）每周一
