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1、张博士医考红宝书外科学复习指导47第四十八单元颅脑损伤本节为脑外科考试的重中之重，希望大家认真掌握。脑外科每年都在这部分出A 3型题,也就是说，至少有3分送给我们。第 一 节 头 皮 损 伤头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层：皮层：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。皮下层：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。皮下血肿帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构,前连于额肌，后连于枕肌,且坚韧有张力。帽状腱膜下血肿腱膜下层：山纤细而
2、疏松的结缔组织构成。骨膜层：紧贴颅骨外板,可自颅骨表面剥离。骨膜下血肿(1)分类及诊断：头皮血肿多因钝器伤所致。依据血肿所在的层次，分为皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮/血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较方，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。真题 1 4.头部外伤后，最常扪及头皮下波动的是(2 0 0 4)A.皮下血肿B.帽状腱膜下血肿C.骨膜下血肿D.皮下积液E.皮下积脓答案：B解析：帽状腱膜卜血肿由于出血量及出血范围较大，常可触及皮卜一波动感。皮卜血肿和骨膜下血肿出血
3、范围局限，出血量较少，往往波动感不明显。(2)处理原则小的头皮(下)血肿无需处理。早期冷敷以减少出血、疼痛，2 4 48小时后，热敷以促其吸收。一 般 1 2周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，4 6周才能吸收。巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内,引起硬膜外血肿。2.头皮裂伤可由锐器或钝器伤所致。处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创，防止感染。注射T A T；头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后2 4 小时。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或
4、脑组织溢出按开放性脑损伤处理。【真题库】5.头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在（2 0 0 2）A.8小时内B.1 2 小时内C.2 4 小时内D.4 8 小时内E.7 2 小时内答案：C （见本科教材第六版2 57 页）协和习题.关于头皮裂伤，下列哪项是错误的A创口有脑组织外溢，须立即缝合头皮。变开放为闭合损伤B处置时着重检查有无颅骨和脑损伤C尽早清创缝合D 清创忖限放宽至2 4 小时E即使创口不大，出血也较多答案；A3.头皮撕脱伤可导致失血性休克或疼痛性休克。处理原则：（1）妥善止血，防治休克；（2）尽早清创；（3）抗感染治疗；（4）三层撕脱者行中厚皮片植皮；（5）五层撕脱者在颅骨外板上多处
5、钻孔，肉芽组织生成后再植皮;（6）对皮瓣创面条件好，不超过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。【真题库】1 0.处理头部创伤时，必须遵循的外科原则（2 0 0 3）A.头皮下出血点必须一-结扎B.尽量切除可能污染的头皮创缘组织C.伤口 一律全层缝合D.大块的头皮缺损只能留作二期处理E.清创术应争取在8小时内进行，一般不得超过2 4 小时答案：E解析：外伤后头皮下出血点根据H I 血量的大小可采取结扎、电凝和压迫等止血方法；可能污染的头皮创缘组织必须彻底清创，不必全部切除，只有对严重挫伤组织可尽量切除；外伤后根据伤口大小可采取全层或分层缝合；对于大块的头皮缺损可期血管吻合，对于不能进行血管吻合的可
6、二期处理。第二节颅骨损伤按骨折部位分为颅盖和颅底骨折;按骨折形态分为线状和凹陷骨折;按是否与外界相通,分为开放性和闭合性骨折。一、颅盖骨线状骨折诊断1.诊断(1)头部外伤史：局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。(2)颅盖部的现状骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。X线头颅正侧位平片可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。2.线状骨折的临床意义(1)提示伤者受暴力较重，合并脑损伤机率较高。(2 )骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。(3)骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。(4)骨折线通过气窦可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。协和习题.诊断颅盖骨折通常依据是A头颅x线摄片B头皮伤痕
7、C局部触诊闻及骨擦音D剧烈头痛伴呕吐E对侧肢体偏瘫答案；A二、凹陷骨折手术指征1 .大面积凹陷骨折或静脉窦处(做好处理大出血的准备)的凹陷骨折引起颅内压增高。2 .骨折部位位于重要功能区，因凹陷骨折的压迫产生癫痫或偏瘫症状。3 .骨折部位位于非功能区，但深度超过1 c m为相对手术适应证。4 .开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取出；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。三、颅底骨折临床表现及处理颅底部的线状骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。下面简要复习一下颅底的结构。颅底内面观颅底内面凹凸不平，由前向后依次为顿前窝、顿中窝、颅后窝。
8、(1)颅前窝：筛板、筛孔等。(2)颅中窝：垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等。(3)颅后窝：枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。颅底内面观前窝中央是筛板中窝之中垂体窝两侧圆孔卵圆孔前部通眠眠上裂后窝中央是大孔岩部后面内耳门注：圆形短管一视神经管筛孔通鼻嗅丝穿前高后高似蝶鞍棘孔位于最后边圆形短管视觉连前外舌卜神经管颈静脉孔二沟延二沟一横窦沟、乙状窦沟垂体怒第展T颈 将 麻 孔，前交叉沟y团孔后床无内耳旁，隆起颅 底 内 面 观1 .临床表现：诊断主要依据临床症状。出血脑脊液漏脑神经损伤（牢记每一对脑神经的名字及受损伤后产牛的临床表现）颅前窝骨折熊猫眼征鼻
9、il;血脑脊液鼻漏1或n颅中窝骨折耳出血鼻出血脑脊液鼻漏、耳漏n-Vin或垂体搏动性突眼及颅内杂音颅后窝骨折Battle 征：迟发性乳突部皮下瘀血斑。枕下部肿胀及皮下瘀血斑IX-X1I脑神经脑神经损伤时的临床表现颅前窝骨折I嗅嗅觉障碍颅中窝骨折n视视觉障碍i n动眼眼睑下垂眼外斜视调节反射、瞳孔对光反射消失、瞳孔散大IV滑不能向外下斜视V叉相应部位感觉障碍咀嚼肌瘫痪V I外展眼内斜视V D面颅中窝骨折最易损伤的神经。而 瘫（鼻唇沟变浅）、角膜反射消失；泪腺舌下腺下颌下腺分泌障碍；味觉障碍v n i听眩晕眼球震颤；听觉障碍（听力下降）颅后窝骨折IX舌咽舌 后1/3味觉障碍舌后、咽部感觉障碍咽反射
10、消失X迷发音困难吞咽障碍发呛：心动过速X I副转头、仰头、抬肩障碍X II舌下舌肌瘫痪（1）颅前窝骨折“熊猫眼征”,双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。骨折累及筛板或视神经管可合并第I或n脑神经损伤。协和习题.颅前窝骨折最易损伤的颅神经是A嗅神经B面神经C三叉神经D外展神经E滑车神经答案；A2）颅中窝骨折鼻出血或脑脊液鼻漏:骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。脑脊液耳漏及第v n、v m脑神经损伤:骨折累及飘骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破
11、裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。垂体或第II、i n、IV、V、V I脑神经损伤:骨折累及蝶骨和撅骨的内侧部。海绵窦症状：骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉疹的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。致命性鼻出血或耳出血:颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。协和习题.颅中窝骨折最易损伤的颅神经是A嗅神经B外展神经C动眼神经D迷走神经E 面神经答案；E（3）颅后窝骨折Battle征：骨折累及颗岩部后外侧时，多在伤后12 日出现乳突部皮下瘀血斑。枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。一组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。2
12、.颅底骨折的诊断及定位颅底骨折的诊断和定位，主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。普通X线片可显示颅内积气，但仅30%50%能显示骨折线：CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。【真题库】1.颅底骨折的诊断主要依靠A.病史B.临床表现C.X线摄片D.B 超E.CT答案：B【真题库】2.单独作为诊断颅底骨折的依据中，错误的是A.脑脊液漏B.迟发性乳突部皮下淤血斑C.CT显示神经管骨折D.单纯鼻出血E.“熊猫眼”征答案：D解析：脑脊液漏、迟发性乳突部皮下淤血斑、“熊猫眼”征以及CT显示神经管骨折都是颅底骨折的特有征象，单纯鼻出血应注意和鼻外伤相
13、鉴别。（见本科教材第六版258页）【真题库】4.关于颅骨骨折的叙述，下列哪项不正确A.骨折线跨过硬脑膜中动脉沟时须防硬膜外血肿的发生B.运动区部位的凹陷性骨折禁忌手术复位C.颅底骨折有脑脊液耳、鼻漏时禁忌堵塞耳、鼻道D.颅底骨折属内开放性颅脑损伤E.颅盖骨骨折的诊断主要依靠X 线摄片答案：B【真题库】6.患 者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑（2002）A.颅前窝骨折B.颅中窝骨折C.颅后窝骨折D.左撅骨骨折E.脑震荡答案：B解析：据伤后耳漏，即、V D I颅神经损伤可诊断。（见本科教材第六版258页）【真题库】7.女，1
14、6岁，脑外伤后，双眼睑皮下及球结膜下HI血，鼻腔流出血性脑脊液，临床诊断最大可能是A.颅顶骨凹陷性骨折B.颅底前凹骨折C.卢页底中凹骨折D.颅底后凹骨折E.鼻骨骨折答案：B试题点评：据外伤史，双眼睑皮下及球结膜下出血表现，鼻腔流出血性脑脊液(鼻漏)可确定为颅底前凹骨折。【真题库】8.男，28岁，头部外伤，当即昏迷约3 小时，醒后出现头痛、呕吐，右耳道流血性液体，诊断应为A.脑震荡、颅前窝骨折B.脑挫伤、颅中窝骨折C.脑震荡、颅后窝骨折D.脑挫伤、颅前窝骨折E.脑震荡、颅中窝骨折答案：B试题点评:根据伤后当即昏迷3 小时,可除外脑震荡，再根据耳道流血性液体可确定为颅中窝折。3.处理原则颅底骨折合
15、并脑脊液漏时属开放性损伤。颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。(1)头高位卧床休息。(2)避免用力咳嗽、打喷嚏、擦鼻涕及便秘。(3)预防颅内感染，全身应用抗生素。(4)保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。(5)脑脊液漏停止前不作腰穿。(6)经 1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。(7)合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术。【真题库】1.治疗脑脊液鼻漏，以下错误的处理是A.注射抗生素B.鼻腔填塞C.卧床休息D.抬高头位E.应用镇静剂答案：B解析：颅底骨折脑脊液鼻漏在治疗过程中应注意卧床、抬高头位30。、应用镇静剂避免躁动以
16、及应用抗生素预防颅内感染，尤其注意保持鼻腔局部清洁，避免鼻腔填塞，防止脑脊液逆流，导致颅内感染。(见本科教材第六版258页)【真题库】6.处理开放性颅脑损伤最重要的原则为A.无专科条件者，立即转院B.注射破伤风抗毒素C.止血、清创D.止痛、镇静E.输血、输液答案：C共用题干（5 9-6 1 题）1 6 岁男孩。2小时前被3 楼掉下一花盆击伤左顶部，当时有短暂意识障碍，左顶部有1.5 c m长头皮不全裂伤，局部头皮肿胀，正侧切位颅片示左顶1.0 c m 凹陷骨折，头颅C T示左顶凹陷骨折。局部头皮肿胀协和习题.诊断是A脑震荡B头皮裂伤C开放凹陷性颅骨骨折I）闭合性凹陷性颅骨骨折E头皮血肿答案；D协和习题.下列哪项处理是错误的A不全裂伤头皮有活动出血应止血B 应行凹陷骨折整复C给予抗生素D 观察有无颅内血肿形成E 加压包扎答案；E第 三 节 脑损伤一、脑震荡诊断及治疗1.临床表现及诊断(1)伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。(2)逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃至伤前段时间内的情况。(3)有头疝、头晕、恶心、呕吐等症状。二 无(4)神经系统检查无阳性体征。(5)脑脊液检查无红细胞。(6
