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1、乳腺癌手术步骤(总4页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company Onel-CAL -本页仅作为文档封面，使用请直接删除手术步骤：1、体位：仰卧位，患侧上肢外展90并固定在手术台的肢架上，注意不 要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。2、切口及分离皮瓣：一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大 肌外缘锁骨之间的中点，下端到肋弓下2横指，以显露腹直肌前鞘。切口应 根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指。注意在消毒前先用龙 胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后，以止血钳夹住少许皮下组 织，每隔3cm夹钳一把，
2、左手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水 平拉紧，右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切 边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至 腹直肌前鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应 予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边 止血，可大大减少术中失血。分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组 织，然后用消毒巾保护切口图 2。3、切断胸大肌 在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后，在胸大 肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。在胸大肌外缘切开 腋筋膜，再
3、用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离，直至靠近头静脉的胸大 肌锁骨部分。保留少许肌纤维，以保护头静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大结 节嵴处，用电刀徐徐切断该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血。用示指紧贴 锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血。并 切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静脉及神经分支。4、切断胸小肌 先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋膜包绕的胸小肌， 在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方，紧贴胸小肌 后面分离至肩胛骨喙突处止点，并将手指垫在后面以保护腋窝大血管。在靠近 止点处钳夹、切断、缝扎止血。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应该肌 肉
4、的胸外侧血管和神经。5、解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织 将已切断的胸大肌、胸小肌 一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和 腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下 方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔 细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋 动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至 锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管。先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结 及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再
5、将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支 一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外 侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等。当腋窝、锁骨 下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与 胸外侧血管伴行的胸长神经，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见 到肩胛下肌、大圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘 连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩大的淋巴管，应予结扎，防止手 术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长 神经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。6、切除乳房 腋窝淋巴结和脂肪组织清除后
6、，填以热盐水纱布垫。然后将 胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面的附 着点，边发边结扎止血；腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整 块切除。切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用电凝止血。 再用含噻替哌1020mg的温生理盐不冲洗，准备缝合。7、引流、缝合 在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然 后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流 管在皮肤上固定 1 针。如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片 加以植皮。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎。术中注意事项：1、切口要适
7、当，应根据肿瘤大小而定，勿切得太少，否则术后肿瘤局部易 复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部，否则将在腋窝形成垂直疤痕 组织，影响上臂功能活动。2、腋窝解剖要细致，要尽量清除静脉下方的脂肪、结缔组织和淋巴结，但 不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后臂丛神经痛。解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉，应尽量用 细丝线缝合修复，不要结扎，以免加重上臂水肿。如腋动脉发生破裂，应即用 两把动脉夹，将破裂动脉远、近端分别夹住，控制失血，再用细丝线缝合修 复。胸背神经沿着腋静脉向外下方走行，常与肩胛下血管伴行，应避免损伤， 以防影响上臂外展和内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前
8、锯肌浅面下行，误切易 发生翼状肩。3、穿动脉要结扎牢靠，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋间穿出的胸 廓内动脉分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎、止血。如果滑脱，血管缩入 肋间肌时，应分离肋间肌，缝扎止血。如仍不能控制出血，则只得缝扎上、下 两端胸廓内动脉。操作时勿损伤胸膜。4、缝合切口要避免张力。缝前先检查皮瓣边缘的血运，如太薄或血运不 佳，应再发除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压包扎为的是防止造成 死腔、渗血、渗液、增加切口感染机会。术后处理：1、一般处理 术后取平卧位。伤口和腋窝处放置小沙袋压迫24小时。病侧上肢抬高或固定于胸壁57日，防止活动，撕脱皮瓣（腕、肘关节允许 活动）；根
9、据腋窝内积液情况，在术后34日拔除引流。如积液过多，可穿 刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。2、放射治疗和化学药物治疗 对消灭残留癌细胞大有好处。化学药物可用 噻替哌静脉注射，每日10mg，个疗程总量为200mg；如用氟脲嘧啶静脉注射，每日500mg,隔日1次，一个疗程共用10g。还可用环磷酰胺、自力霉素、 秋水仙碱等药物治疗。常见并发症的处理：1、气胸：多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为 单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。2、感染：乳癌根治术后，一旦感染，常较严重，这是因为手术时间长，皮 瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘
10、故。故术后应常规加用抗生素预 防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。3、腋窝挛缩：感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛 缩轻时，可作“z”形放置皮瓣修复；重时，可以切除疤痕，作中厚皮片修复。4、上臂活动受限：切除胸大肌、胸小肌后会影响上臂活动，但如果术后5日开始锻炼，可以防止上臂活动受限。方法有：上臂前后活动，并少许抬 高，伸向头部。逐渐加大向上的伸殿弧度。如这样坚持活动，在出院前即能 基本自己梳头发和上下抬臂自如活动。5、上肢水肿处理：病侧上肢水肿是较常见的并发症，肥胖妇女更为常见。（1）种类：暂时性水肿，常因手术破坏大片软组织所致。可用弹力绷带包 扎或加强锻炼活动。持
11、久性（继发性）水肿，发生率占 10%，可持续数月或数 年；如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗，则更易发生。究其原 因，一种是血栓性静脉炎，可在术后3日起用预防性抗凝疗法治疗；一种是静 脉返流受阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状；一种是淋巴返流受阻与手术解 剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。（2）预防：术中注意仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝 积液；放射治疗时防止发生皮肤炎；禁止患侧上肢输血，输液，术后适当锻炼 活动。其中重要的是防止切口感染。（3）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日12小时。严重病人，可 大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎；但这种方法破坏性较 大。肥胖病人可用低盐食，并服适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。
