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1、第2章医疗保险知识讲义22.1、医疗保险介绍22.2、医疗保险政策21、建立基本医疗保险制度的基本思路22、基本医疗保险的覆盖范围33、基本医疗保险费的缴纳34、基本医疗保险基金的构成35、统筹基金和个人帐户的支付范围46、统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例47、进入统筹费用的分解48、大额医疗互助基金59、医疗费用的结算510、医保计算演练52.3、医保接口实现方式介绍62.3.1医保接口数据流程图62.3.2医保商实现方式72.3.3医保接口实现方式82.3.4以实例进行讲解9附、新增一个医保需要了解的内容9第3章中联医保接口通用编制模型分析113.1通用医保接口对象模型介绍113
2、.2设计原理、目标113.3数据结构123.3.1重点表123.4提供的方法、功能说明及参数介绍（28个）153.5门诊业务流程介绍213.6住院业务流程介绍213.7公共函数的介绍233.8公共窗体的介绍233.9程序调用流程（程序执行过程）介绍23第4章医保接口开发培训244.1医保接口开发规范244.1.1接口文档分析244.1.2医保接口设计244.1.3医保接口编制（部分内容摘抄自医保接口开发指导说明书）254.2医保接口调试（部分内容摘抄自医保接口调试工作记录表、医保接口调试工作指导说明书）314.2.1使用源代码在实际环境中进行调试时的环境准备314.2.2使用源代码在模拟环境中
3、进行调试时的环境准备324.2.3配置非源程序环境下，调试环境的准备工作324.2.4测试数据准备324.2.5门诊挂号业务调试334.2.6门诊收费业务调试334.2.7住院业务调试34第5章重点业务功能说明345.1医保业务参数345.2医保接口对码365.3就诊登记流程375.4门诊多单据收费385.5校正流程395.6医保工具39第6章开发调试小手册406.1开发调试QA406.2两种常用开发语言的变量类型与VB变量类型的对照关系426.3对于接口表的设计及初始化脚本的编写方法的介绍43第2章医疗保险知识讲义2.1、医疗保险介绍医疗保险：我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工
4、医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国和企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问
5、题。即基本医疗保险，为照顾社会绝大多数人的医疗看病费用问题而设的保险，是对公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换。五险合一：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险五个项目2.2、医疗保险政策1、建立基本医疗保险制度的基本思路按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，决定提出建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路，是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。 基本保障：是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；
6、广泛覆盖：是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险； 双方负担：是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担； 统帐结合：是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用。2、基本医疗保险的覆盖范围根据国务院决定，我市基本医疗保险的覆盖范围是：本市行政区域内的城镇所有用人单位包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。对
7、个体工商户、自由职业者，这次暂不纳入到基本医疗保险的范围。3、基本医疗保险费的缴纳基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。 职工以本人的缴费工资为个人缴费基数：个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；底于上年度本统筹区职工平均工资60%，按60%计算。基本医疗保险费缴费率：用人单位按全部职工缴费工资基数之和8%缴纳基本医疗保险费。 职工按本人上一年月平均工资的缴纳基本医疗保险费。法定退休人员不缴纳基本医疗保险费。4、基本医疗保险基金的构成包括统
8、筹基金和职工个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分别核算，负不挤占。个人帐户的构成：个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。职工个人缴费全额记入本人个人帐户；用人单位交纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：35岁以下的职工，按上年度本统筹区人均缴费基数的1.3%；35岁至44岁的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1.5%；45岁以上的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1.7%；退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4%；统筹基金的构成：用人单位缴纳的基本医疗保险费，除去按规定比例划入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由社保中心统一管理。个人帐户医保基金个人缴纳单位缴纳参保人年龄划入个人帐户的
9、比例35岁以下按当地上年平均缴费基数的1.3%计入35-45岁按当地上年平均缴费基数的1.5%计入45-退休前按当地上年平均缴费基数的1.7%计入退休按当地上年平均缴费基数的4%计入5、统筹基金和个人帐户的支付范围 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户支付范围：门诊、急诊的费用；到定点零售药店购买规定药品的费用；统筹基金起付标准以下的费用；超过起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。统筹基金支付范围：住院医疗费用；特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。 6、统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负
10、担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。由于医院的级别不同，起付标准也不同：在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5%；在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8%；在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11%；一年以内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降一个百分点。最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。 国务院决定明确起付线和封顶线，对于统筹基金的收支平衡是必不可少的，提出了分别按当地职工年平均工资的10%左右确定起付标准，按当地职工年平均工资的4倍左右确定一个年度内最高支付限额的控制额度。制定
11、起付线和封顶线的目的，主要是考虑统筹基金的承受能力，保证收支平衡。对统筹基金来说，如果没有起付线这个“门槛”，或者这个“门槛”定的过低，则会出现“门诊挤住院”、“小病大养”等问题。统筹基金最高支付限额以当地职工年平均工资的4倍左右“封顶”，主要是为了保证统筹基金能够支付绝大多数职工的大额医疗费用，防止统筹基金超额支出。 根据进入统筹的医疗费用和医保病人的年龄段，规定了以下的统筹基金支付比例：住院医疗费用统筹基金支付比例个人支付比例在职退休在职退休45岁以下45岁以上（含）45岁以下45岁以上（含）起付标准以上至5千元（含）70%75%85%3025155千元至1万元（含）75%80%90%25
12、20101万元至最高支付限额以下80%85%95%20155特殊病种门诊费用在起付标准以上，支付限额以下的，按特殊比例报销，癌症病人晚期的放疗、化疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付，其他特殊病种按80%支付。7、进入统筹费用的分解甲类药品报销100%，乙类药报销80%，非医保用药不能报销A类诊疗报销100%，B类诊疗不能报销，C类诊疗根据医疗费用的不同，报销比例也不同：500元以下个人先自付15%，5011000元个人先自付20%，1000元以上先自付25%。A类服务项目报销100%，B类服务项目不能报销，C类服务项目报销80%。8、大额医疗互助基金 用于
13、解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。但具体的报销办法还未出台。9、医疗费用的结算职工在就医配药时发生的符合医保规定的医疗费用，直接在定点医疗机构办理，属于个人帐户支付的，从个人帐户中划扣，属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。定点医疗机构根据医保政策，对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医保经办机构结算。10、医保计算演练测试用例：病人：李芯；医保证号：3344520929；密码：960；性别：男；年龄：60；身份：工人；退休证号：没有；个人帐户
14、余额：300.00元；住院次数：0次.1、 门诊看病姓名：李芯 性别：男 年龄：60 费别：医保 科室：外科类别项目规格单位数量单价金额西成药洛贝林注射液3mg*1ml*2支101.300013.00西成药安乃近片100*1片1000.05405.40合计18.40应收:18.40 医保个人帐户：300.00 2、 预缴款住院号：4325 性别：男 年龄：60 住院科室：一病区 床号：3 医保个人帐户：281.60预缴余额：0.00 未结费用：0.00姓名：李芯 结算方式：个人帐户 金额：281.60结算方式金额现金5000.00个人帐户281.60合计5281.60收款时间：2001-03-25 14：00 收款元：周稀3、 住院结算记帐单：病人：李芯 性别：男 年龄：60 费别：医保 床号：3 科室：一病区类别项目规格单位数量
